Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Hemoptise em paciente com lúpus: hemorragia alveolar difusa

Gabarito: letra B. A principal hipótese diagnóstica é a hemorragia alveolar difusa (HAD), uma complicação pulmonar grave do lúpus eritematoso sistêmico (LES), e a conduta diagnóstica recomendada é a broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), que confirma o diagnóstico ao demonstrar um líquido progressivamente mais hemorrágico e macrófagos com hemossiderina. A broncoscopia é o exame de escolha nesse cenário porque permite tanto a confirmação diagnóstica quanto a exclusão de infecção, sendo essencial em paciente imunossuprimida e instável.

A hemorragia alveolar difusa é uma síndrome caracterizada pelo sangramento dentro dos alvéolos pulmonares, resultando em tríade clássica de hemoptise, anemia e infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax. No contexto do LES, a HAD é uma manifestação rara, porém potencialmente fatal, que ocorre por capilarite pulmonar ou lesão alveolar difusa mediada por autoanticorpos e complexos imunes. A apresentação clínica típica inclui dispneia progressiva, hemoptise (que pode estar ausente em até um terço dos casos), febre baixa, hipoxemia e crepitações difusas — exatamente o quadro da paciente descrita. A radiografia de tórax mostra opacidades bilaterais, frequentemente descritas como consolidações ou vidro fosco, que podem ser confundidas com pneumonia ou edema pulmonar.

O diagnóstico de HAD é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita pela broncoscopia com LBA. O achado característico é o aumento progressivo da hemorragia nos sucessivos alíquotas do lavado (aspecto cada vez mais avermelhado) e a presença de macrófagos carregados de hemossiderina (siderófagos) na citologia. Além de confirmar o diagnóstico, o LBA é crucial para excluir infecção oportunista — uma preocupação real em paciente com LES, especialmente se em uso de imunossupressores. A broncoscopia também permite visualizar diretamente o sangramento ativo e, em alguns casos, realizar intervenções terapêuticas.

A distinção fundamental que decide esta questão é entre os exames que avaliam a anatomia vascular (angiotomografia, ecocardiograma) e aqueles que avaliam o espaço alveolar (broncoscopia com LBA). Na HAD, o sangramento é parenquimatoso, difuso e bilateral — não há um foco vascular único a ser identificado por angiotomografia, nem uma causa cardíaca a ser excluída por ecocardiograma. A tomografia de tórax de alta resolução pode mostrar vidro fosco difuso, mas é inespecífica e não confirma o diagnóstico. O ultrassom pulmonar (POCUS) pode sugerir infiltrado intersticial, mas não diferencia HAD de pneumonia ou edema. A broncoscopia com LBA é o único exame que fornece diagnóstico definitivo e exclui diagnósticos diferenciais críticos.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de solicitar uma angiotomografia para excluir tromboembolismo pulmonar (TEP), que também causa dispneia e hipoxemia. No entanto, a paciente tem LES, um contexto que fortalece fortemente a hipótese de HAD, e a ausência de dor torácica pleurítica e a presença de hemoptise com infiltrados bilaterais tornam o TEP menos provável. Além disso, em paciente instável e intubada, a angiotomografia exigiria transporte para a tomografia, um risco desnecessário quando a broncoscopia pode ser realizada à beira do leito. O raciocínio clínico deve priorizar o diagnóstico mais provável e o exame que oferece maior acurácia diagnóstica com menor risco para a paciente.

Guarde a fronteira entre HAD (doença alveolar) e TEP (doença vascular): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A broncoscopia com LBA é o padrão-ouro para HAD, enquanto a angiotomografia é o exame de escolha para TEP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiotomografia computadorizada de tórax é o exame de escolha para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), não para hemorragia alveolar difusa. Embora a dispneia e a hipoxemia possam sugerir TEP, a paciente tem LES, hemoptise e infiltrados bilaterais — um quadro muito mais sugestivo de HAD. Além disso, a paciente está intubada e instável, e o transporte para a tomografia representa risco adicional. A angiotomografia não visualiza o sangramento alveolar difuso e não exclui HAD.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A broncoscopia com lavado broncoalveolar é o exame de escolha para confirmar hemorragia alveolar difusa. O LBA demonstra um líquido progressivamente mais hemorrágico e a presença de macrófagos com hemossiderina, confirmando o sangramento alveolar. Além disso, permite excluir infecção oportunista, crucial em paciente imunossuprimida com LES. É um exame que pode ser realizado à beira do leito, mesmo em paciente intubada, e fornece diagnóstico definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ecocardiograma à beira do leito é útil para avaliar função cardíaca, volemia e derrame pericárdico, mas não diagnostica hemorragia alveolar difusa. Poderia ser considerado se houvesse suspeita de edema agudo de pulmão cardiogênico ou endocardite, mas o quadro clínico da paciente — LES, hemoptise, infiltrados bilaterais — aponta fortemente para HAD, não para causa cardíaca. O ecocardiograma não avalia o parênquima pulmonar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia de tórax com cortes finos (alta resolução) pode mostrar vidro fosco difuso, um achado inespecífico que pode estar presente em HAD, pneumonia, edema ou doença intersticial. No entanto, não confirma o diagnóstico de HAD e não exclui infecção. Em paciente instável e intubada, a tomografia exigiria transporte e não ofereceria benefício diagnóstico adicional em relação à broncoscopia com LBA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ultrassom pulmonar de beira de leito (POCUS) é uma ferramenta útil na avaliação de dispneia, podendo identificar linhas B (infiltrado intersticial), consolidações e derrame pleural. No entanto, não diferencia hemorragia alveolar difusa de pneumonia, edema ou doença intersticial. O POCUS pode sugerir a presença de infiltrado, mas não fornece diagnóstico definitivo de HAD, que requer a confirmação pelo LBA.

Gabarito: letra B