Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Colangite ascendente: etiologia bacteriana

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor abdominal, febre alta, icterícia nova e instabilidade hemodinâmica em paciente internado — é clássico de colangite ascendente, e o agente etiológico mais frequentemente isolado é a Escherichia coli, uma enterobactéria Gram-negativa que coloniza o trato biliar. A tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal) e a pêntade de Reynolds (que acrescenta confusão mental e choque) são as síndromes clínicas que definem a suspeita, e a urgência do caso está no risco de sepse biliar.

A colangite ascendente é uma infecção do trato biliar que ocorre quando há obstrução ao fluxo da bile, frequentemente por coledocolitíase, estenose ou neoplasia. A bile estagnada torna-se um meio de cultura para bactérias que ascendem do duodeno, e a pressão intraductal elevada força a translocação bacteriana para a corrente sanguínea, gerando bacteremia e sepse. O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exames laboratoriais (leucocitose, bilirrubinas elevadas, fosfatase alcalina aumentada) e de imagem (ultrassonografia ou colangioressonância mostrando dilatação das vias biliares). O tratamento envolve três pilares: suporte hemodinâmico com fluidos, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e desobstrução das vias biliares (por CPRE ou drenagem percutânea), sendo esta última a medida definitiva.

A escolha do antibiótico empírico deve cobrir os patógenos mais comuns, que são as bactérias entéricas Gram-negativas. A Escherichia coli é o agente mais frequentemente isolado, seguida por Klebsiella spp., Enterobacter spp. e, em menor frequência, Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. A cobertura deve incluir também anaeróbios, especialmente em casos de obstrução por cálculo ou em pacientes idosos. O conhecimento da epidemiologia microbiana local é essencial para guiar a terapia, mas a E. coli permanece como o patógeno predominante na maioria dos estudos.

A distinção entre os agentes é importante para a escolha da terapia. Enquanto a E. coli e a Klebsiella são enterobactérias comuns na flora intestinal e predominam na colangite, a Pseudomonas aeruginosa é mais associada a infecções nosocomiais, especialmente em pacientes com manipulação prévia das vias biliares (como stent ou drenagem), e o Clostridium difficile é causa de colite pseudomembranosa, não de colangite. O Acinetobacter é um patógeno oportunista, mais comum em infecções hospitalares graves, mas não é o principal agente da colangite comunitária.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente estar internado há 5 dias, a colangite ascendente é uma infecção que se origina da flora intestinal do próprio paciente, e não uma infecção hospitalar típica. Por isso, o agente mais frequente é a E. coli, e não a Pseudomonas ou o Acinetobacter, que são mais comuns em infecções associadas a procedimentos invasivos ou em pacientes imunocomprometidos. O contexto de abstinência alcoólica é um distrator, pois não altera a epidemiologia da colangite.

Guarde a hierarquia dos agentes etiológicos da colangite: E. coli é o mais comum, seguida por Klebsiella e Enterobacter. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Acinetobacter é um bacilo Gram-negativo não fermentador, frequentemente associado a infecções hospitalares, especialmente em pacientes críticos, com ventilação mecânica ou uso de dispositivos invasivos. Na colangite ascendente, sua frequência é baixa, sendo mais comum em infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres ou pneumonia associada à ventilação. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato que pensa em infecção nosocomial, mas o quadro é de colangite comunitária, cujo principal agente é a E. coli.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O Clostridium difficile é o agente etiológico da colite pseudomembranosa, uma infecção intestinal associada ao uso de antibióticos, que se manifesta com diarreia, febre e dor abdominal. Não é causa de colangite ascendente, pois não coloniza o trato biliar e não está associado à obstrução das vias biliares. A confusão pode surgir pelo contexto de internação e uso de antibióticos, mas a apresentação clínica com icterícia e choque aponta claramente para uma infecção biliar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Escherichia coli é a bactéria mais frequentemente isolada em casos de colangite ascendente. É uma enterobactéria Gram-negativa que faz parte da flora intestinal normal e ascende ao trato biliar quando há obstrução ao fluxo da bile. Sua prevalência é consistente em diversos estudos, sendo responsável por cerca de 30-50% dos casos. A cobertura antibiótica empírica para colangite deve, portanto, incluir agentes eficazes contra E. coli, como cefalosporinas de terceira geração, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos, dependendo da gravidade e do contexto epidemiológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Enterobacter é outra enterobactéria Gram-negativa que pode causar colangite, mas é menos frequente que a E. coli. Sua importância clínica está na capacidade de desenvolver resistência aos antibióticos beta-lactâmicos, o que pode complicar o tratamento. No entanto, não é o agente mais comum, e a alternativa erra ao colocá-lo como principal etiologia do quadro descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Pseudomonas aeruginosa é um bacilo Gram-negativo não fermentador, mais associado a infecções nosocomiais, especialmente em pacientes com manipulação prévia das vias biliares (como stent ou drenagem), imunocomprometidos ou com internação prolongada. Embora possa causar colangite, sua frequência é menor que a da E. coli, e a apresentação comunitária do caso sugere um agente da flora intestinal, não um patógeno hospitalar típico.

Gabarito: letra C