Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Uso de furosemida na lesão renal aguda (LRA)

Gabarito: letra A. O uso de furosemida para aumentar o débito urinário em pacientes com LRA em desenvolvimento não reduz a necessidade de terapia de substituição renal (TSR) nem melhora a mortalidade — a estratégia tem impacto mínimo ou nenhum nesses desfechos, conforme as evidências atuais. As demais alternativas afirmam benefícios que a literatura não confirma.

A furosemida é um diurético de alça que atua no ramo ascendente espesso da alça de Henle, inibindo o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻. Na LRA, seu uso é frequentemente considerado com o objetivo de converter um quadro oligúrico em não oligúrico, o que teoricamente facilitaria o manejo de fluidos e eletrólitos. No entanto, é crucial entender que aumentar o débito urinário não é o mesmo que melhorar a função renal ou o prognóstico. A literatura é clara: a manipulação terapêutica do débito urinário não melhora os desfechos clínicos, como mortalidade ou necessidade de diálise.

O racional por trás dessa aparente contradição é que a furosemida age nos túbulos, mas a LRA, especialmente na forma intrínseca (como a necrose tubular aguda), envolve lesão do parênquima renal. O diurético pode aumentar o fluxo de urina nos túbulos remanescentes, mas não reverte a lesão celular subjacente nem acelera a recuperação. Além disso, o uso de diuréticos em pacientes com LRA pode ser prejudicial em certos contextos, como na LRA pré-renal, onde pode agravar a depleção de volume, ou na rabdomiólise, onde pode piorar a hipocalcemia pelo efeito calciúrico.

Na prática clínica, a furosemida é reservada para situações específicas, como o manejo da hipervolemia e do edema pulmonar associados à LRA, e não como uma medida para "proteger" o rim ou evitar a diálise. As diretrizes e revisões sistemáticas, incluindo os grandes ensaios clínicos randomizados, não demonstraram benefício da furosemida na redução da necessidade de TSR, na mortalidade ou na recuperação renal. Pelo contrário, alguns estudos sugerem até um possível aumento do risco de lesão renal com o uso de altas doses, embora isso não seja consenso.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre o efeito fisiológico (aumento do débito urinário) e o efeito clínico (melhora dos desfechos). O candidato pode ser tentado a associar "mais urina" a "rim funcionando melhor", mas a evidência mostra que essa associação não se traduz em benefício real. A banca explora exatamente essa intuição falha.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A literatura é consistente em mostrar que o uso de furosemida para aumentar o débito urinário em pacientes com LRA não tem impacto significativo na necessidade de terapia de substituição renal. Estudos randomizados e metanálises não encontraram diferença na taxa de diálise entre pacientes que receberam furosemida e os que não receberam. O aumento da diurese é um efeito farmacológico, mas não altera a história natural da LRA nem previne a progressão para a necessidade de suporte renal extracorpóreo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a furosemida "demonstrou melhorar a mortalidade". Isso é falso. Nenhum estudo robusto demonstrou redução de mortalidade com o uso de furosemida na LRA. Pelo contrário, alguns estudos observacionais sugerem até associação com piores desfechos, possivelmente por efeitos adversos como hipovolemia e ototoxicidade. A mortalidade na LRA que requer TSR é alta (maior que 50% em alguns contextos), mas a furosemida não a modifica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que a furosemida "deve ser iniciada no início do desenvolvimento da LRA". Não há recomendação para uso rotineiro de furosemida no início da LRA como medida preventiva ou terapêutica. O uso é restrito a situações específicas, como hipervolemia ou edema pulmonar, e não como intervenção precoce universal. Iniciar furosemida precocemente em todos os pacientes com LRA não é indicado e pode ser prejudicial, especialmente em quadros pré-renais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a furosemida "diminui a probabilidade de o paciente precisar de terapia de substituição renal". Isso é o oposto do que a evidência mostra. A furosemida não reduz a necessidade de TSR. Estudos randomizados, como o estudo randomizado sobre furosemida em LRA, não encontraram redução na necessidade de diálise. A alternativa inverte o efeito real, apresentando um benefício que não existe.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que "é necessário que seja administrado em altas doses para ser eficaz". Não há evidência de que altas doses de furosemida sejam mais eficazes na LRA. Pelo contrário, altas doses podem aumentar o risco de ototoxicidade e não trazem benefício adicional em termos de desfechos renais. A dose deve ser ajustada conforme a resposta clínica e a função renal, mas não há justificativa para doses elevadas como regra.

Gabarito: letra A — a furosemida não reduz a necessidade de terapia de substituição renal na LRA.