Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Abscesso cerebral em paciente imunossuprimido: etiologia fúngica

Gabarito: letra A. Em paciente imunossuprimido (transplante renal em uso de imunossupressores) com lesão cerebral expansiva de aspecto abscedado — cápsula espessa com realce de borda e centro hipodenso — o agente mais provável é o Aspergillus fumigatus, fungo filamentoso que causa abscessos cerebrais nesse perfil de hospedeiro. As demais alternativas são bactérias que, embora possam causar abscesso cerebral, não são as mais prováveis nesse contexto específico de imunossupressão pós-transplante.

O abscesso cerebral é uma coleção purulenta circunscrita no parênquima encefálico, que se forma a partir de uma infecção focal. Em pacientes imunocompetentes, as causas mais comuns são bacterianas, com destaque para Streptococcus spp., Staphylococcus aureus e anaeróbios, frequentemente por contiguidade (otite, sinusite, mastoidite) ou por disseminação hematogênica. No entanto, em pacientes imunossuprimidos — como transplantados em uso de imunossupressores (inibidores de calcineurina, corticoides) — o espectro etiológico se amplia e os fungos ganham protagonismo.

O Aspergillus fumigatus é um fungo filamentoso ubiquitário, cuja infecção no sistema nervoso central ocorre quase exclusivamente em imunossuprimidos, especialmente neutropênicos e transplantados. A aspergilose cerebral se manifesta tipicamente como abscessos ou infartos hemorrágicos, com predileção por núcleos da base e tálamo. Na tomografia, a lesão pode apresentar realce de borda e centro hipodenso, mas a característica mais sugestiva é a presença de múltiplas lesões com hemorragia. A angioinvasão é a marca do Aspergillus: o fungo invade vasos sanguíneos, causando trombose, infarto e necrose, o que explica o aspecto heterogêneo das lesões.

O diagnóstico de aspergilose cerebral é desafiador. A cultura de material aspirado ou biópsia é o padrão-ouro, mas a sensibilidade é baixa. A detecção de galactomanana no líquido cefalorraquidiano e a PCR para Aspergillus são ferramentas úteis. O tratamento envolve antifúngicos como voriconazol, que é a primeira escolha, e a correção da imunossupressão quando possível.

A distinção crucial nesta questão é entre o abscesso cerebral bacteriano (mais comum em imunocompetentes) e o abscesso fúngico (mais provável em imunossuprimidos). Enquanto as bactérias como S. aureus e Streptococcus pneumoniae são causas clássicas de abscesso cerebral, o contexto de imunossupressão pós-transplante renal direciona fortemente para etiologia fúngica, sendo o Aspergillus o principal agente. A banca explora exatamente essa associação: o candidato que não considera o estado imunológico do paciente tende a escolher uma bactéria comum, errando a questão.

Guarde o critério decisivo: o perfil do hospedeiro define o espectro etiológico. Em imunocompetente, pense em bactérias; em imunossuprimido (transplante, HIV, neutropenia), pense em fungos, especialmente Aspergillus.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Aspergillus fumigatus é o agente mais provável em paciente imunossuprimido pós-transplante renal com abscesso cerebral. A imunossupressão crônica (inibidores de calcineurina, corticoides) predispõe a infecções fúngicas oportunistas, e o Aspergillus é o fungo filamentoso mais comum nesse cenário. A lesão com cápsula espessa e centro hipodenso na tomografia é compatível com abscesso fúngico, e a angioinvasão característica do fungo explica o aspecto heterogêneo e a tendência a hemorragia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O Staphylococcus aureus é uma causa importante de abscesso cerebral, especialmente por disseminação hematogênica em pacientes com endocardite ou infecções de pele. No entanto, em paciente imunossuprimido pós-transplante, a etiologia fúngica é mais provável. A banca troca o agente bacteriano comum pelo fúngico oportunista, explorando a falha em considerar o estado imunológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Staphylococcus epidermidis é um coagulase-negativo, geralmente associado a infecções de dispositivos (cateteres, próteses) e raramente causa abscesso cerebral em imunocompetentes. Em imunossuprimidos, não é o agente mais provável para essa apresentação. A alternativa confunde o espectro de infecções por estafilococos, atribuindo ao epidermidis um papel que não tem nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Streptococcus pneumoniae é uma causa clássica de meningite e também pode causar abscesso cerebral, especialmente em pacientes com otite média ou sinusite. No entanto, em paciente imunossuprimido pós-transplante, a etiologia fúngica é mais provável. A banca explora a associação comum entre pneumococo e infecção do SNC, mas ignora o contexto de imunossupressão que direciona para fungos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Streptococcus do grupo B (S. agalactiae) é causa importante de meningite em neonatos e de infecções em gestantes, mas não é um agente comum de abscesso cerebral em adultos imunossuprimidos. A alternativa apresenta um agente com perfil epidemiológico totalmente diferente do caso, sem relação com o contexto de transplante renal.

Gabarito: letra A