Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Necrose Pancreática Infectada: Abordagem Step-up

Gabarito: letra B. Na necrose pancreática infectada, a abordagem atual preferida é a estratégia "step-up": inicia-se com drenagem percutânea guiada por imagem e, se necessário, evolui-se para o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (DRVA), uma técnica minimamente invasiva. Essa conduta é superior à necrosectomia aberta tradicional, que apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade. A base dessa recomendação está nas diretrizes atuais de manejo da pancreatite aguda grave, que priorizam intervenções menos invasivas e adiadas.

A necrose pancreática infectada é uma complicação grave da pancreatite aguda necrosante, ocorrendo em cerca de 20-30% dos pacientes com necrose. O diagnóstico é confirmado por aspiração por agulha fina guiada por imagem, como no caso do enunciado, ou por sinais clínicos e tomográficos (presença de gás na necrose). O tratamento envolve antibioticoterapia de amplo espectro e, quando há indicação de intervenção, a abordagem deve ser a mais conservadora possível.

A estratégia "step-up" (ou "progressiva") é o padrão-ouro atual. Ela consiste em: 1) antibioticoterapia e suporte clínico; 2) drenagem percutânea guiada por imagem (ou drenagem endoscópica transluminal) como primeiro passo intervencionista; 3) se houver necessidade de desbridamento adicional, realiza-se uma técnica minimamente invasiva, como o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (DRVA) ou a necrosectomia endoscópica. A necrosectomia aberta é reservada para casos em que as técnicas minimamente invasivas falham ou não estão disponíveis.

O racional para adiar e minimizar a intervenção é permitir que a necrose se liquefaça e se delimite (formação de parede fibrosa), o que geralmente ocorre após 4 semanas do início da doença. Isso facilita a drenagem e o desbridamento, reduzindo complicações como sangramento e perfuração. No caso de deterioração clínica dramática, a intervenção precoce com drenagem percutânea é necessária, mas o desbridamento cirúrgico deve ser adiado sempre que possível.

A pegadinha da questão está em distinguir a ordem e a preferência das intervenções. A banca tenta confundir o candidato oferecendo a necrosectomia aberta como primeira opção (alternativa D) ou o DRVA como primeira opção (alternativa C), quando na verdade a sequência correta é: drenagem percutânea primeiro, e DRVA apenas se necessário. A alternativa A também erra ao colocar a necrosectomia aberta como opção inicial, quando ela é o último recurso. A alternativa E propõe medidas de suporte que já fazem parte do tratamento, mas não são o "próximo melhor passo" após a confirmação da infecção.

Guarde a sequência da abordagem "step-up": drenagem percutânea → DRVA (se necessário) → necrosectomia aberta (último recurso). É exatamente essa ordem que as alternativas tentam inverter.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao colocar a necrosectomia aberta como opção inicial ("se necessário") após a drenagem percutânea. Na abordagem step-up, após a drenagem percutânea, o próximo passo, se necessário, é o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (DRVA), uma técnica minimamente invasiva, e não a necrosectomia aberta. A necrosectomia aberta é o último recurso, reservada para falha das técnicas minimamente invasivas, pois está associada a altas taxas de morbidade (34-95%) e mortalidade (11-39%).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. Ela descreve exatamente a abordagem "step-up": colocação de dreno guiado por imagem (drenagem percutânea) como primeiro passo intervencionista e, se necessário, desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo (DRVA) como técnica minimamente invasiva de desbridamento. Essa estratégia é superior à necrosectomia aberta tradicional em relação ao risco de complicações importantes ou morte, conforme as diretrizes atuais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao propor o DRVA como primeira opção, sem a etapa inicial de drenagem percutânea. Na abordagem step-up, a drenagem percutânea é o primeiro passo intervencionista; o DRVA é considerado apenas se a drenagem percutânea não for bem-sucedida ou se houver necessidade de desbridamento adicional. Além disso, a alternativa condiciona o procedimento à estabilidade do paciente, mas não menciona a etapa inicial de drenagem, que é fundamental.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao propor a necrosectomia aberta como primeira opção ("assim que o paciente estiver estável"). A necrosectomia aberta é o último recurso na abordagem step-up, reservada para casos em que as técnicas minimamente invasivas (drenagem percutânea e DRVA) falham ou não estão disponíveis. Ela está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade, por isso é evitada sempre que possível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe medidas de suporte (ressuscitação agressiva de fluidos, nutrição parenteral oral e jejunostomia) que já fazem parte do tratamento de suporte da pancreatite aguda grave, mas não são o "próximo melhor passo" após a confirmação de necrose infectada. Nesse cenário, além da antibioticoterapia, a conduta específica é a intervenção minimamente invasiva (drenagem percutânea e, se necessário, DRVA). A nutrição enteral precoce é recomendada, mas a via parenteral é reservada para casos de intolerância à enteral, e a jejunostomia não é o passo imediato.

Gabarito: letra B