Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Neutropenia febril pós-quimioterapia: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra E. Em paciente neutropênica febril com dor abdominal e sangramento, o próximo passo é a tomografia computadorizada de abdome e pelve para investigar complicações intra-abdominais, como a tiflite (enterocolite neutropênica) — condição que se manifesta tipicamente com febre, dor no quadrante inferior direito e diarreia sanguinolenta em pacientes imunossuprimidos. A TC é o exame de imagem de escolha nesse cenário, pois permite avaliar espessamento de parede intestinal, pneumatose e complicações como perfuração ou abscesso.

A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela presença de febre (temperatura ≥ 38,3 °C) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³ (ou < 1000/mm³ com previsão de queda). No caso apresentado, a paciente tem leucócitos de 800/mm³ com 30% de neutrófilos, o que resulta em uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) de aproximadamente 240/mm³ — caracterizando neutropenia grave. O quadro clínico de dor no quadrante inferior direito, evacuações sanguinolentas e febre, em contexto de quimioterapia recente (14 dias), levanta forte suspeita de tiflite (enterocolite neutropênica), uma condição que acomete principalmente o ceco e o cólon ascendente, com incidência maior em pacientes com leucemia.

A conduta inicial na neutropenia febril é sempre a coleta de culturas (sangue, urina, e de sítios suspeitos) e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, conforme protocolos institucionais. Após essas medidas, a investigação diagnóstica direcionada é o próximo passo. No caso de suspeita de tiflite, a tomografia computadorizada é o exame de imagem mais sensível e específico, capaz de demonstrar espessamento da parede intestinal, edema pericecal, pneumatose intestinal e complicações como perfuração ou abscesso. A TC também é útil para excluir outras causas de abdome agudo, como apendicite, diverticulite ou obstrução intestinal.

A radiografia simples de abdome, embora possa mostrar sinais inespecíficos como íleo paralítico ou pneumatose intestinal, tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de tiflite e não é o exame de escolha. A colonoscopia é contraindicada nesse cenário devido ao alto risco de perfuração em mucosa friável e neutropênica. A laparoscopia de urgência é reservada para casos de complicações cirúrgicas, como perfuração ou hemorragia incontrolável, e não deve ser realizada como primeiro passo diagnóstico. A ressuscitação volêmica é importante, mas o tratamento para Clostridium difficile não é a conduta inicial, pois a diarreia sanguinolenta nesse contexto é mais sugestiva de tiflite do que de colite pseudomembranosa.

A distinção crucial que separa as alternativas é o papel de cada exame no diagnóstico da tiflite: a TC é o padrão-ouro para imagem, enquanto a radiografia é insuficiente, a colonoscopia é perigosa e a laparoscopia é reservada para complicações. Guarde essa hierarquia: culturas + antibióticos primeiro, depois TC para definir a causa da dor abdominal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparoscopia de urgência é um procedimento invasivo, indicado apenas quando há suspeita de complicações cirúrgicas, como perfuração intestinal, hemorragia incontrolável ou abscesso que não responde ao tratamento clínico. No caso apresentado, a paciente está estável (PA 132 x 80 mmHg) e não há sinais de peritonite difusa ou choque, portanto a laparoscopia não é o próximo passo apropriado. O manejo inicial da tiflite é clínico, com antibióticos, suporte e observação; a cirurgia é reservada para falha do tratamento ou complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora a ressuscitação com fluidos seja importante em pacientes com sepse, a paciente está hemodinamicamente estável (PA 132 x 80 mmHg, FC 105 bpm) e não apresenta sinais de choque. O tratamento para Clostridium difficile não é a conduta inicial, pois a diarreia sanguinolenta em paciente neutropênica pós-quimioterapia é mais sugestiva de tiflite do que de colite pseudomembranosa. A tiflite é causada por invasão bacteriana da parede intestinal devido à neutropenia, enquanto a colite por C. difficile é uma complicação do uso de antibióticos. O tratamento empírico deve cobrir bacilos Gram-negativos e anaeróbios, não especificamente C. difficile.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colonoscopia é contraindicada em pacientes neutropênicos com suspeita de tiflite, pois a mucosa intestinal está friável e edemaciada, com alto risco de perfuração e sangramento. Além disso, a colonoscopia não é necessária para o diagnóstico de tiflite, que é feito por imagem (TC) e quadro clínico. Em pacientes imunossuprimidos, procedimentos invasivos devem ser evitados sempre que possível, devido ao risco aumentado de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia de abdome em 3 posições (ortostática, decúbito dorsal e decúbito lateral) é um exame de baixa sensibilidade para o diagnóstico de tiflite. Ela pode mostrar sinais inespecíficos, como íleo paralítico, distensão de alças ou pneumatose intestinal, mas não permite avaliar adequadamente o espessamento da parede intestinal ou complicações como abscessos. A TC é muito superior para essa avaliação e é o exame de escolha.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada de abdome e pelve é o exame de imagem de escolha para investigar a suspeita de tiflite em paciente neutropênica febril com dor abdominal. A TC permite visualizar o espessamento da parede intestinal, edema pericecal, pneumatose intestinal, e complicações como perfuração ou abscesso. Além disso, a TC pode identificar outras causas de abdome agudo, como apendicite, diverticulite ou obstrução intestinal, auxiliando no diagnóstico diferencial. O exame deve ser realizado com contraste oral e intravenoso, se não houver contraindicação, para melhor avaliação das alças intestinais.

Gabarito: letra E