Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Síndromes de Herniação Cerebral

Gabarito: letra B. O quadro descrito — rebaixamento progressivo do nível de consciência, pupilas de ponto médio não reativas, postura de decorticação (extensão anormal das extremidades superiores) e reflexo plantar extensor bilateral — é a apresentação clássica da herniação central (transtentorial descendente), que comprime o diencéfalo e o mesencéfalo de forma simétrica, ao contrário da herniação uncal, que é assimétrica e cursa com pupila ipsilateral dilatada.

A herniação cerebral ocorre quando um processo expansivo intracraniano (hematoma, tumor, edema) desloca o tecido cerebral através de estruturas rígidas da base do crânio, como a foice do cérebro, a tenda do cerebelo e o forame magno. Existem vários tipos, cada um com um padrão clínico distinto, e a identificação correta é crucial para o manejo emergencial, pois a herniação é uma causa de morte evitável se tratada precocemente.

A herniação central (transtentorial descendente) é a mais comum e ocorre quando há deslocamento simétrico dos hemisférios cerebrais e do diencéfalo (tálamo e hipotálamo) através da incisura tentorial. O quadro clínico evolui em etapas: inicialmente, o paciente pode apresentar confusão e sonolência; depois, surgem alterações pupilares (primeiro miose, depois pupilas de ponto médio não reativas), postura de decorticação (flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores) e, finalmente, postura de descerebração (extensão de todos os membros), com comprometimento respiratório e cardiovascular. Os sinais vitais do paciente — hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular — configuram a tríade de Cushing, um reflexo compensatório à hipertensão intracraniana.

A herniação uncal, por outro lado, é causada por um processo expansivo no lobo temporal (geralmente um hematoma epidural ou subdural) que desloca o uncus sobre a borda da tenda do cerebelo. O quadro é assimétrico: a pupila ipsilateral à lesão dilata-se precocemente (devido à compressão do III par craniano), e o paciente pode apresentar hemiparesia contralateral. A postura de decorticação ou descerebração pode ocorrer, mas o sinal mais característico é a anisocoria.

A herniação tonsilar (amigdalar) ocorre quando as tonsilas cerebelares são empurradas através do forame magno, comprimindo o bulbo. O quadro é de instabilidade cardiovascular e respiratória súbita, com apneia e morte, frequentemente sem sinais focais prévios. A herniação ascendente é rara e ocorre quando o conteúdo da fossa posterior (cerebelo e tronco) é deslocado para cima, através da incisura tentorial, geralmente por um processo expansivo na fossa posterior. A herniação medular não é um tipo clássico de herniação cerebral; refere-se à compressão da medula espinhal, que não se encaixa no contexto de herniação intracraniana.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a herniação central da uncal. A banca descreve um quadro simétrico (pupilas de ponto médio não reativas, postura de decorticação bilateral) que é típico da herniação central, e não da uncal, que teria anisocoria. Além disso, a presença de reflexo plantar extensor bilateral indica comprometimento do trato corticoespinhal bilateral, o que reforça a simetria do processo.

Guarde a fronteira entre os tipos de herniação: central = simétrica, pupilas de ponto médio; uncal = assimétrica, pupila ipsilateral dilatada. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A herniação ascendente é um tipo raro, que ocorre quando o conteúdo da fossa posterior é deslocado para cima através da incisura tentorial, geralmente por um processo expansivo na fossa posterior (tumor de cerebelo, por exemplo). O quadro descrito no enunciado — rebaixamento progressivo, pupilas de ponto médio, postura de decorticação — é de uma herniação descendente, não ascendente. A herniação ascendente cursaria com compressão do mesencéfalo e alterações pupilares, mas o mecanismo e a apresentação clínica são diferentes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A herniação central (transtentorial descendente) é a que melhor explica o quadro. O paciente evolui de um estado de confusão para pupilas de ponto médio não reativas, postura de decorticação (extensão anormal das extremidades superiores) e reflexo plantar extensor bilateral. Esses achados são típicos da compressão simétrica do diencéfalo e do mesencéfalo, que ocorre na herniação central. A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular) também está presente, reforçando o diagnóstico de hipertensão intracraniana com herniação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A herniação medular não é um tipo clássico de herniação cerebral. Refere-se à compressão da medula espinhal, que pode ocorrer em traumas ou processos expansivos no canal vertebral, mas não se manifesta com as alterações pupilares e posturais descritas. O quadro do paciente é claramente de herniação intracraniana, não medular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A herniação tonsilar (amigdalar) ocorre quando as tonsilas cerebelares são empurradas através do forame magno, comprimindo o bulbo. O quadro é de instabilidade cardiovascular e respiratória súbita, com apneia e morte, frequentemente sem sinais focais prévios. O paciente do enunciado apresenta um quadro progressivo com alterações pupilares e posturais, o que não é típico da herniação tonsilar, que costuma ser mais súbita e fatal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A herniação uncal é causada por um processo expansivo no lobo temporal que desloca o uncus sobre a borda da tenda do cerebelo. O quadro é assimétrico: a pupila ipsilateral à lesão dilata-se precocemente (devido à compressão do III par craniano), e o paciente pode apresentar hemiparesia contralateral. No enunciado, as pupilas são de ponto médio e não reativas, sem anisocoria, o que afasta a herniação uncal e favorece a central.

Gabarito: letra B