Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Candidemia em paciente crítico: escolha do antifúngico inicial

Gabarito: letra D. Em paciente hemodinamicamente estável com candidemia por Candida albicans, o tratamento inicial recomendado é o fluconazol, um azol de espectro limitado às leveduras, mas suficiente e menos tóxico que as equinocandinas nesse cenário. A escolha se baseia nas diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America), que preconizam equinocandinas como primeira linha na maioria dos casos, mas permitem fluconazol como alternativa inicial em pacientes estáveis, sem uso prévio de azóis e com baixo risco de espécies resistentes — exatamente o perfil da paciente descrita.

A candidemia é a infecção de corrente sanguínea por fungos do gênero Candida, sendo a C. albicans a espécie mais comum. O paciente crítico, sobretudo aquele em nutrição parenteral total, com cateter venoso central, em uso de antibióticos de amplo espectro e com cirurgia abdominal prévia, apresenta os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa infecção. A febre persistente apesar da antibioticoterapia é o cenário clássico que levanta a suspeita diagnóstica, e a hemocultura positiva confirma a etiologia fúngica.

O tratamento antifúngico pode ser dividido em duas grandes classes: os azóis (fluconazol, voriconazol, posaconazol, isavuconazol) e as equinocandinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina). As equinocandinas são fungicidas, com excelente atividade contra a maioria das espécies de Candida, incluindo as não-albicans, e são a primeira escolha na maioria dos pacientes críticos com candidemia, especialmente naqueles com instabilidade hemodinâmica, uso prévio de azóis ou colonização por espécies resistentes. O fluconazol, por sua vez, é um azol fungistático, com boa atividade contra C. albicans, mas com menor espectro e maior risco de resistência em espécies como C. glabrata e C. krusei.

A diretriz da IDSA de 2016 estabelece que, para pacientes não neutropênicos, a equinocandina é o tratamento inicial preferido. No entanto, o fluconazol pode ser utilizado como terapia inicial em pacientes selecionados: clinicamente estáveis, sem exposição prévia a azóis e sem risco elevado de infecção por espécies resistentes. A paciente do caso preenche esses critérios — está hemodinamicamente estável, não há menção a uso prévio de azóis e a espécie isolada é a C. albicans, que é tipicamente sensível ao fluconazol. Portanto, o fluconazol é a opção mais adequada entre as alternativas, pois é eficaz, menos tóxico e mais custo-efetivo que as equinocandinas nesse contexto.

A anfotericina B desoxicolato, embora seja um antifúngico de amplo espectro, é reservada para casos de intolerância ou resistência a outras classes, devido à sua nefrotoxicidade significativa. As formulações lipídicas de anfotericina B são menos nefrotóxicas, mas ainda assim não são a primeira escolha em um paciente estável com C. albicans. As equinocandinas (caspofungina e anidulafungina) são excelentes opções, mas, neste caso específico, o fluconazol é preferível por ser igualmente eficaz contra C. albicans em paciente estável, com menor custo e sem a necessidade de via parenteral exclusiva (o fluconazol tem excelente biodisponibilidade oral, embora na UTI geralmente se use a via intravenosa). O posaconazol é um azol de espectro estendido, utilizado principalmente para profilaxia e tratamento de infecções por fungos filamentosos e Candida resistente a fluconazol, não sendo a primeira escolha para candidemia por C. albicans.

A pegadinha desta questão está em assumir que todo paciente crítico com candidemia deve receber equinocandina como primeira linha. A banca explora exatamente a exceção: o paciente estável, sem uso prévio de azóis e com C. albicans isolada pode ser tratado inicialmente com fluconazol. É fundamental conhecer os critérios que permitem essa escolha para não errar em questões semelhantes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anfotericina B é um antifúngico de amplo espectro, mas sua utilização como primeira linha em candidemia por C. albicans em paciente estável não é recomendada devido à sua toxicidade (especialmente nefrotoxicidade) e à disponibilidade de opções mais seguras e igualmente eficazes. Ela é reservada para casos de resistência, intolerância a outras classes ou infecções por fungos filamentosos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anidulafungina é uma equinocandina, classe que é a primeira escolha na maioria dos casos de candidemia. No entanto, neste caso específico, a paciente está estável, sem uso prévio de azóis e com C. albicans isolada, o que permite o uso de fluconazol como alternativa inicial. A anidulafungina seria uma opção adequada, mas não é a melhor escolha inicial entre as alternativas, pois o fluconazol é igualmente eficaz, menos custoso e com espectro suficiente para o patógeno isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A caspofungina, assim como a anidulafungina, é uma equinocandina e primeira escolha na maioria dos casos de candidemia. Contudo, a paciente se enquadra nos critérios que permitem o uso de fluconazol como terapia inicial: estável, sem exposição prévia a azóis e com C. albicans (espécie tipicamente sensível ao fluconazol). Portanto, a caspofungina, embora eficaz, não é a melhor opção inicial neste cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O fluconazol é a escolha correta para o tratamento inicial da candidemia por C. albicans em paciente hemodinamicamente estável, sem uso prévio de azóis. As diretrizes da IDSA permitem o uso de fluconazol como alternativa inicial nesse perfil de paciente, pois a C. albicans é tipicamente sensível a esse azol, e o paciente não apresenta fatores de risco para espécies resistentes. O fluconazol é eficaz, menos tóxico e mais custo-efetivo que as equinocandinas nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O posaconazol é um azol de espectro estendido, utilizado principalmente para profilaxia e tratamento de infecções por fungos filamentosos (como Aspergillus) e por Candida resistente ao fluconazol. Não é a primeira escolha para candidemia por C. albicans em paciente estável, pois o fluconazol é igualmente eficaz, menos custoso e com espectro mais adequado para essa situação.

Gabarito: letra D