Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Punção venosa profunda percutânea em terapia intensiva pediátrica

Gabarito: letra D. A veia femoral é um sítio muito utilizado na emergência pediátrica por ser de fácil acesso, estar distante dos principais locais de atividade na ressuscitação cardiopulmonar e apresentar menor taxa de complicações agudas graves quando comparada a outros sítios de punção central na pediatria. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes sobre indicações, escolha do sítio e técnica de punção venosa central.

A punção venosa central percutânea é um procedimento que consiste na inserção de um cateter em uma veia de grande calibre (jugular interna, subclávia ou femoral) para administração de medicamentos, monitorização hemodinâmica ou ressuscitação volêmica. Na pediatria, a escolha do sítio de punção é crucial e depende do contexto clínico, da urgência do procedimento e das características do paciente. A veia femoral é frequentemente o sítio de escolha em situações de emergência, especialmente durante a ressuscitação cardiopulmonar, pois permite acesso rápido e não interfere nas manobras de compressão torácica e ventilação. Além disso, a punção femoral está associada a menor risco de complicações agudas graves, como pneumotórax e punção arterial inadvertida, quando comparada aos acessos jugular e subclávio.

A ultrassonografia é uma ferramenta valiosa para guiar a punção venosa central, aumentando a taxa de sucesso na primeira tentativa e reduzindo complicações. Na pediatria, o uso do ultrassom é recomendado, e em muitos serviços é obrigatório, para reduzir os riscos inerentes ao procedimento. Para a punção venosa, deve-se utilizar transdutores lineares de alta frequência, que permitem melhor visualização das estruturas superficiais, e não transdutores convexos, que são mais adequados para estruturas profundas. A escolha do transdutor é um ponto crítico que a banca explora para confundir o candidato.

A punção venosa central percutânea não deve ser realizada na emergência, inclusive na parada cardiorrespiratória, como primeira opção. Durante a RCP, a prioridade é obter um acesso vascular rápido, e a via intraóssea é a alternativa preferencial quando não há acesso venoso periférico. A punção venosa central é considerada uma alternativa de última escolha, utilizada apenas quando outras vias não estão disponíveis. A veia jugular interna, embora seja um sítio comum, não é o sítio de escolha na emergência pediátrica, pois apresenta riscos de punção arterial e pneumotórax, e sua localização pode interferir nas manobras de ressuscitação. A veia subclávia, apesar de estar associada a menor risco de infecção, não deve ser sempre tentada inicialmente, pois é um sítio não compressivo e com maior risco de pneumotórax, especialmente em crianças.

A escolha do sítio de punção venosa central na pediatria deve ser individualizada, considerando a experiência do operador, a urgência do procedimento e as condições clínicas do paciente. A veia femoral é uma opção segura e eficaz na emergência, pois é de fácil acesso, está distante dos principais locais de atividade na RCP e apresenta menor taxa de complicações agudas graves. A ultrassonografia deve ser utilizada sempre que possível, com transdutor linear, para aumentar a segurança do procedimento. A banca explora a confusão entre os diferentes sítios de punção e as técnicas de ultrassonografia, e o candidato deve estar atento a esses detalhes para responder corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a punção venosa central percutânea deve ser realizada na emergência, inclusive na parada cardiorrespiratória, pois o acesso vascular é prioridade para a infusão de drogas inotrópicas e vasopressoras. Esse raciocínio está incorreto, pois durante a RCP, a prioridade é obter um acesso vascular rápido, e a via intraóssea é a alternativa preferencial quando não há acesso venoso periférico. A punção venosa central é considerada uma alternativa de última escolha, utilizada apenas quando outras vias não estão disponíveis. O acesso venoso periférico é o acesso de escolha no departamento de emergência, sobretudo quando se faz necessário infundir grandes quantidades de volume rapidamente. A punção venosa central não deve ser realizada como primeira opção na emergência, pois é um procedimento mais demorado e com maiores riscos de complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a veia jugular interna é o sítio de escolha na emergência pediátrica pela facilidade de localização e pela menor taxa de complicações. Esse raciocínio está incorreto, pois a veia jugular interna, embora seja um sítio comum, não é o sítio de escolha na emergência pediátrica. A veia jugular interna apresenta riscos de punção arterial e pneumotórax, e sua localização pode interferir nas manobras de ressuscitação. A veia femoral é o sítio de escolha na emergência pediátrica, pois é de fácil acesso, está distante dos principais locais de atividade na RCP e apresenta menor taxa de complicações agudas graves. A veia jugular interna é mais utilizada em situações eletivas ou quando há necessidade de monitorização hemodinâmica específica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a punção do sítio subclávio está associada a menor incidência de infecção e maior conforto para o paciente, e que, em função desses benefícios, deve ser sempre tentado inicialmente, mas se houver falha na punção desse acesso, outros sítios devem ser considerados. Esse raciocínio está incorreto, pois a veia subclávia, apesar de estar associada a menor risco de infecção, não deve ser sempre tentada inicialmente, pois é um sítio não compressivo e com maior risco de pneumotórax, especialmente em crianças. A escolha do sítio de punção deve ser individualizada, considerando a experiência do operador, a urgência do procedimento e as condições clínicas do paciente. Na emergência pediátrica, a veia femoral é o sítio de escolha, e a veia subclávia pode ser considerada em situações específicas, como quando há necessidade de acesso central prolongado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a veia femoral é um sítio muito utilizado por médicos na emergência pediátrica, pois é de fácil acesso, está distante dos principais locais de atividade na ressuscitação cardiopulmonar e está associada a menor taxa de complicações agudas graves do que outros sítios de punção na pediatria. Esse raciocínio está correto, pois a veia femoral é um sítio de fácil acesso, especialmente em crianças, e está distante dos principais locais de atividade na RCP, como o tórax e o pescoço, permitindo que as manobras de ressuscitação sejam realizadas sem interferência. Além disso, a punção femoral está associada a menor risco de complicações agudas graves, como pneumotórax e punção arterial inadvertida, quando comparada aos acessos jugular e subclávio. A veia femoral é, portanto, o sítio de escolha na emergência pediátrica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o uso da ultrassonografia para auxiliar na punção venosa central é recomendado na pediatria e em muitos serviços é obrigatória a sua utilização para reduzir os riscos inerentes ao procedimento, e que, para a punção venosa, deve-se utilizar os transdutores convexos, pois facilitam a visualização de estruturas mais profundas. Esse raciocínio está incorreto, pois, embora o uso da ultrassonografia seja recomendado e em muitos serviços obrigatório, o transdutor a ser utilizado é o linear, de alta frequência, que permite melhor visualização das estruturas superficiais, como as veias. Os transdutores convexos são mais adequados para estruturas profundas, como as do abdome, e não são indicados para a punção venosa. A escolha do transdutor é um ponto crítico que a banca explora para confundir o candidato.

Gabarito: letra D