Manejo da via aérea no TCE grave com hipertensão intracraniana
Gabarito: letra C. No paciente com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e HIC, a intubação está indicada para proteção de via aérea, e a ventilação deve ser ajustada para manter normocapnia ou hiperventilação leve, com ETCO₂ entre 30 e 35 mmHg — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa conduta segue as diretrizes do Brain Trauma Foundation e do ATLS, que recomendam evitar tanto a hipocapnia excessiva (que causa vasoconstrição cerebral e isquemia) quanto a hipercapnia (que aumenta a PIC).
A hipertensão intracraniana (HIC) é definida como elevação sustentada da pressão intracraniana (PIC) acima de 22 mmHg por mais de 5 minutos. No paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE), o cérebro perde a autorregulação do fluxo sanguíneo, tornando-se extremamente sensível às variações de PaCO₂: a hipocapnia (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa, reduzindo o fluxo sanguíneo e podendo provocar isquemia; a hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) causa vasodilatação, aumentando o volume sanguíneo cerebral e elevando ainda mais a PIC. Por isso, o alvo terapêutico é a normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg) ou, em situações de herniação iminente, hiperventilação leve e transitória, mantendo PaCO₂ entre 30 e 35 mmHg — o que corresponde a um ETCO₂ (capnografia) nessa mesma faixa, já que o ETCO₂ é uma estimativa não invasiva da PaCO₂.
A intubação orotraqueal está indicada no TCE grave quando o Glasgow é ≤ 8, pois esses pacientes têm perda dos reflexos protetores de via aérea e risco de broncoaspiração. A intubação deve ser feita com sequência rápida de intubação (SRI), utilizando sedação e bloqueador neuromuscular, para minimizar o aumento da PIC durante o procedimento. A laringoscopia e a passagem do tubo são estímulos nociceptivos que podem elevar a PIC; por isso, a SRI com agentes como etomidato ou propofol e succinilcolina ou rocurônio é a conduta recomendada.
A hiperventilação profilática (manter ETCO₂ < 30 mmHg) é contraindicada, pois a vasoconstrição cerebral resultante pode causar isquemia cerebral, piorando o prognóstico. A hiperventilação só é indicada como medida de resgate em casos de herniação cerebral iminente, e mesmo assim deve ser breve e com alvo de PaCO₂ entre 30 e 35 mmHg. A alternativa A erra ao sugerir ETCO₂ entre 20 e 25 mmHg, que representa hiperventilação excessiva e deletéria. A alternativa B erra ao propor hipoventilação com ETCO₂ entre 45 e 50 mmHg, que causaria hipercapnia e aumento da PIC. A alternativa D erra ao contraindicar a intubação precoce, que é necessária para proteção de via aérea. A alternativa E erra ao dispensar a sequência rápida de intubação, que é essencial para evitar o reflexo vagal e o aumento da PIC.
A pegadinha central desta questão é a faixa de ETCO₂: a banca oferece valores extremos (20–25 e 45–50) que parecem plausíveis, mas que são prejudiciais. O candidato deve lembrar que o alvo é a normocapnia ou hiperventilação leve (30–35 mmHg), e que a intubação com Glasgow ≤ 8 é obrigatória, sempre com SRI.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao indicar hiperventilação com ETCO₂ entre 20 e 25 mmHg. Essa faixa corresponde a hipocapnia grave (PaCO₂ < 30 mmHg), que causa vasoconstrição cerebral intensa e isquemia, sendo contraindicada como medida profilática. A hiperventilação excessiva só é aceita como resgate em herniação iminente, e mesmo assim com alvo de 30–35 mmHg.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao propor hipoventilação controlada com ETCO₂ entre 45 e 50 mmHg. Essa faixa representa hipercapnia, que causa vasodilatação cerebral e aumento da PIC — exatamente o oposto do desejado. A hipoventilação não é indicada no manejo da HIC.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao indicar intubação com Glasgow ≤ 8 (proteção de via aérea) e normoventilação ou hiperventilação leve com ETCO₂ entre 30 e 35 mmHg. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes do Brain Trauma Foundation e do ATLS: manter PaCO₂ na faixa de 30–35 mmHg em situações de HIC, evitando tanto a hipocapnia excessiva quanto a hipercapnia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao contraindicar a intubação precoce com Glasgow ≤ 8. A intubação é necessária para proteger a via aérea e prevenir broncoaspiração. O risco de herniação não é contraindicação; ao contrário, a intubação com SRI adequada é parte do manejo para evitar piora da PIC. O reflexo vagal pode ser minimizado com o uso de atropina ou com a SRI adequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao dispensar a sequência rápida de intubação (SRI). Mesmo com rebaixamento do nível de consciência, a laringoscopia e a passagem do tubo são estímulos que podem elevar a PIC e causar bradicardia por reflexo vagal. A SRI com sedação e bloqueador neuromuscular é obrigatória para minimizar esses efeitos.
Gabarito: letra C