Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Atresia de Vias Biliares e Cirurgia de Kasai

Gabarito: letra C. A cirurgia de Kasai (portoenterostomia hepática) é o tratamento inicial da atresia de vias biliares, mas não garante a cura definitiva: mesmo com drenagem biliar bem-sucedida, muitos pacientes evoluem com fibrose/cirrose hepática progressiva e necessitam de transplante hepático no futuro. É exatamente essa limitação que a alternativa C descreve com precisão.

A atresia de vias biliares é uma doença neonatal caracterizada pela obstrução progressiva e inflamatória dos ductos biliares extra-hepáticos, levando à colestase e, sem tratamento, à cirrose e falência hepática nos primeiros meses de vida. A cirurgia de Kasai, descrita pelo cirurgião japonês Morio Kasai, consiste na ressecção dos ductos biliares atrésicos e na anastomose de uma alça intestinal em Y-de-Roux diretamente ao hilo hepático, permitindo a drenagem da bile produzida pelo fígado diretamente para o intestino.

O sucesso da cirurgia depende criticamente da idade do paciente: quanto mais precoce a intervenção, maior a chance de restabelecer fluxo biliar adequado. O ideal é que seja realizada antes dos 60-90 dias de vida, pois após esse período a fibrose hepática já está mais avançada e o prognóstico piora significativamente. No entanto, mesmo com drenagem biliar satisfatória, a doença hepática subjacente pode continuar progredindo — a cirurgia de Kasai é um procedimento paliativo que ganha tempo, não uma cura definitiva.

A evolução natural após a Kasai é variável: cerca de um terço dos pacientes tem boa drenagem biliar e sobrevida prolongada com o fígado nativo; outro terço tem drenagem parcial e desenvolve complicações da cirrose (hipertensão portal, ascite, colangite); e o terço restante não obtém drenagem eficaz e progride rapidamente para insuficiência hepática. Por isso, o transplante hepático é o tratamento definitivo para a maioria dos pacientes com atresia de vias biliares, seja como resgate após falha da Kasai, seja como procedimento eletivo quando a cirrose se instala. A Kasai, quando bem-sucedida, pode adiar o transplante para a infância mais tardia, melhorando o prognóstico geral.

A banca explora aqui o conhecimento do candidato sobre a história natural da doença e o papel real da cirurgia. A pegadinha central é a alternativa A, que afirma que a cirurgia deve ser feita "antes dos primeiros 100 dias" — o prazo correto é mais curto (idealmente antes de 60-90 dias), e a redação da alternativa sugere que até 100 dias seria aceitável, o que é impreciso. Além disso, a alternativa A afirma que a cirurgia "evita a evolução para cirrose", o que é uma superestimativa do benefício — a Kasai reduz o risco, mas não o elimina.

Guarde a distinção fundamental: Kasai = tratamento paliativo inicial que ganha tempo; transplante = tratamento definitivo. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em dois pontos: (1) o prazo de "100 dias" é impreciso — o ideal é operar antes dos 60-90 dias de vida, pois após esse período a fibrose hepática já compromete o prognóstico; (2) a afirmação de que a cirurgia "evita a evolução para cirrose" é superestimada — a Kasai reduz o risco de cirrose, mas não o elimina, pois a doença hepática pode progredir mesmo com drenagem biliar adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação sobre "antibioticoterapia prolongada e não apenas profilática" está incorreta. Na prática, a antibioticoterapia profilática é utilizada no pós-operatório da Kasai para prevenir colangite ascendente, mas não se justifica antibioticoterapia prolongada de rotina em todos os pacientes. O risco de infecção existe, mas a conduta padrão é profilaxia, não tratamento prolongado empírico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão a limitação da cirurgia de Kasai: ela "pode não ser suficiente para prevenir a progressão para cirrose hepática" — exatamente o que ocorre em muitos pacientes — e "no futuro, pode ser necessária a realização de um transplante hepático", que é o tratamento definitivo para a atresia de vias biliares. A redação é cautelosa e correta, reconhecendo a incerteza do prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que "o risco de sangramento no pós-operatório é muito elevado devido à presença de coagulopatia" é exagerada. Embora a disfunção hepática possa causar coagulopatia, o risco de sangramento pós-operatório na Kasai não é "muito elevado" — é um risco moderado, manejável com reposição de fatores de coagulação quando necessário. A alternativa superestima o risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmação de que "a realização da cirurgia de Kasai facilita a realização posterior de um transplante hepático" é incorreta. Na verdade, a Kasai pode dificultar o transplante, pois a cirurgia prévia cria aderências e altera a anatomia do hilo hepático, tornando a dissecção mais complexa. No entanto, a Kasai é realizada justamente para ganhar tempo e melhorar o estado clínico do paciente, o que pode indiretamente facilitar o transplante ao permitir que a criança cresça e ganhe peso. Mas a afirmação de que "facilita" a cirurgia em si é imprecisa — o procedimento prévio não torna o transplante tecnicamente mais fácil.

Gabarito: letra C