Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Correlação entre alterações pupilares e localização de lesões neurológicas

Gabarito: letra A. Sim, a avaliação pupilar tem correlação topográfica com a lesão neurológica: pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente indicam lesão diencefálica; pupilas médio-fixas com reflexo fotomotor ausente indicam lesão mesencefálica; pupilas puntiformes com reflexo fotomotor ausente indicam lesão de ponte; e pupilas anisocóricas indicam herniação uncal. Essa correlação é um dos pilares do exame neurológico no paciente em coma, pois o reflexo fotomotor é extremamente resistente a insultos metabólicos, sendo um marcador de lesão estrutural.

O exame das pupilas é uma ferramenta semiológica de altíssimo valor no paciente com rebaixamento do nível de consciência. A via autonômica pupilar é uma das mais resistentes aos insultos metabólicos difusos, o que significa que, quando há alteração pupilar, devemos pensar em lesão estrutural do sistema nervoso central, e não em disfunção metabólica. A lógica por trás da correlação topográfica reside na anatomia das vias simpáticas e parassimpáticas que controlam o diâmetro pupilar. As vias simpáticas, que dilatam a pupila (midríase), descem pelo tronco encefálico, passando pelo hipotálamo (diencéfalo) e pela ponte, até a medula espinhal. As vias parassimpáticas, que contraem a pupila (miose), originam-se no núcleo de Edinger-Westphal, no mesencéfalo, e seguem pelo nervo oculomotor (III par craniano). Assim, uma lesão em um nível específico do tronco encefálico compromete seletivamente uma dessas vias, produzindo um padrão pupilar característico.

Vamos detalhar cada correlação:

• Lesão diencefálica: compromete a via simpática descendente (que passa pelo hipotálamo), mas preserva a via parassimpática (que se integra no mesencéfalo). Resultado: pupilas mióticas (pequenas) com reflexo fotomotor presente. É o padrão clássico das lesões talâmicas ou hipotalâmicas bilaterais.

• Lesão mesencefálica: compromete tanto a via simpática quanto a parassimpática (núcleo de Edinger-Westphal). Resultado: pupilas médio-fixas (4-6 mm) com reflexo fotomotor ausente. É o padrão das lesões do tecto ou tegmento mesencefálico.

• Lesão de ponte: compromete a via simpática descendente, mas preserva a parassimpática. Resultado: pupilas puntiformes (< 2 mm) com reflexo fotomotor ausente (ou incipiente, visível com lente de aumento). A causa mais frequente é a hemorragia pontina.

• Herniação uncal: compressão do nervo oculomotor (III par) pelo uncus do lobo temporal, produzindo pupilas anisocóricas (assimetria > 1 mm), com a pupila ipsilateral midriática e arreativa.

A pegadinha da banca está em inverter as correlações entre diencéfalo e mesencéfalo, ou entre ponte e herniação uncal. O candidato que decora sem entender a anatomia das vias simpática e parassimpática tende a confundir os padrões. A chave é lembrar que a via parassimpática (que contrai a pupila) se origina no mesencéfalo, e a via simpática (que dilata) desce pelo diencéfalo e pela ponte. Assim, lesões que poupam o mesencéfalo (diencéfalo e ponte) cursam com miose (parassimpático preservado), enquanto lesões mesencefálicas cursam com pupilas médias e fixas (ambas as vias comprometidas).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa apresenta todas as correlações corretas: pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente – lesão diencefálica (via simpática comprometida, parassimpática preservada); pupilas médio-fixas com reflexo fotomotor ausente – lesão mesencefálica (ambas as vias comprometidas); pupilas puntiformes com reflexo fotomotor ausente – lesão de ponte (via simpática comprometida, parassimpática preservada); pupilas anisocóricas – herniação uncal (compressão do III par craniano). É exatamente o padrão descrito na literatura de Medicina Intensiva e Neurologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte as correlações entre diencéfalo e mesencéfalo. Afirma que pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente indicam lesão mesencefálica, quando na verdade indicam lesão diencefálica (ou pontina). A lesão mesencefálica compromete o núcleo de Edinger-Westphal (parassimpático), produzindo pupilas médias e fixas, não mióticas com reflexo presente. O erro está em trocar a topografia da via parassimpática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao associar pupilas médio-fixas com reflexo fotomotor ausente à herniação uncal. Na herniação uncal, o achado típico é anisocoria com pupila ipsilateral midriática e arreativa (compressão do III par), não pupilas médias e fixas bilaterais. Além disso, associa pupilas anisocóricas à lesão mesencefálica, quando a anisocoria é o marcador clássico da herniação uncal. A lesão mesencefálica produz pupilas médias e fixas, geralmente bilaterais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que pupilas puntiformes com reflexo fotomotor presente indicam herniação uncal. Pupilas puntiformes (< 2 mm) com reflexo fotomotor ausente (ou incipiente) são características de lesão pontina ou intoxicação por opioides. Na herniação uncal, o achado é anisocoria com pupila midriática e arreativa. Além disso, associa pupilas anisocóricas à lesão de ponte, quando a anisocoria é o marcador da herniação uncal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a avaliação pupilar não tem correlação com a localização anatômica da lesão. Isso é falso: o reflexo fotomotor é extremamente resistente a insultos metabólicos, e alterações pupilares são indicadores de lesão estrutural com correlação topográfica bem estabelecida. A literatura descreve padrões específicos para lesões diencefálicas, mesencefálicas, pontinas e herniação uncal, como detalhado na alternativa A.

Gabarito: letra A — a única que apresenta todas as correlações corretas entre o padrão pupilar e a localização da lesão neurológica.