Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Cetoacidose diabética: relação entre pH e potássio sérico

Gabarito: letra C. Na cetoacidose diabética (CAD), a correção da acidose com a reposição volêmica e a insulinoterapia provoca queda do potássio sérico — e a regra prática consagrada é que, para cada 0,1 de elevação do pH, o potássio sérico cai 0,5 a 0,6 mEq/L. Essa relação é o fundamento da recomendação de repor potássio precocemente, mesmo quando o valor inicial está normal, para evitar hipocalemia grave e arritmias durante o tratamento.

A cetoacidose diabética é uma emergência hiperglicêmica caracterizada pela tríade hiperglicemia, acidose metabólica e cetose. O déficit corpóreo total de potássio é grande — em torno de 3 a 5 mEq/kg —, mas o potássio sérico medido na admissão costuma estar normal ou até elevado. Esse achado paradoxal é explicado pela hiperosmolaridade, pela falta de insulina e pela acidemia: o excesso de hidrogênios no sangue compete com o potássio no transporte celular, e o potássio "vaza" das células para o espaço extracelular, mascarando a depleção real.

Quando se inicia o tratamento — reposição volêmica com soro fisiológico e, principalmente, insulinoterapia —, a acidose começa a ser corrigida. A insulina ativa a bomba de sódio-potássio (Na⁺/K⁺-ATPase), que reintroduz o potássio para dentro das células, e a elevação do pH reduz a competição dos hidrogênios. O resultado é uma queda rápida e por vezes acentuada do potássio sérico, mesmo que o valor inicial fosse normal. É exatamente por isso que a reposição de potássio deve ser iniciada precocemente, conforme os protocolos de manejo da CAD.

A relação quantitativa entre a variação do pH e a variação do potássio sérico é um dado clássico da fisiopatologia e do manejo da CAD, amplamente reproduzido na literatura médica e cobrado em provas de residência e concursos. A regra é: para cada 0,1 de aumento do pH, o potássio sérico diminui cerca de 0,5 a 0,6 mEq/L. Esse valor orienta a monitorização e a reposição de potássio durante o tratamento, pois permite antecipar a magnitude da queda e ajustar a velocidade de reposição.

Na prática, o manejo do potássio na CAD segue a seguinte lógica, conforme os protocolos atuais:

• K < 3,3 mEq/L: repor potássio imediatamente (20 a 30 mEq/h) e não iniciar insulina até que o potássio ultrapasse esse valor, para prevenir arritmias graves por hipocalemia.

• K entre 3,3 e 5,0 mEq/L: adicionar 20 a 30 mEq de potássio a cada litro de solução infundida, mantendo o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L.

• K > 5,0 mEq/L: não repor inicialmente; monitorizar a cada 2 horas, pois a queda é inevitável com o início do tratamento.

A pegadinha desta questão está na decoreba do valor exato da relação pH-potássio. O candidato que não memorizou o número tende a chutar valores menores (0,1 a 0,4 mEq/L) ou maiores (0,7 a 1,0 mEq/L), mas o intervalo correto é 0,5 a 0,6 mEq/L por 0,1 de pH. Guarde esse número — ele é recorrente em provas de emergências hiperglicêmicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a variação seria de 0,1 a 0,2 mEq/L. Esse valor é muito baixo e não corresponde à relação clássica descrita na literatura. A queda real do potássio é cerca de três a cinco vezes maior para cada 0,1 de variação do pH.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a variação seria de 0,3 a 0,4 mEq/L. Apesar de ser um valor plausível à primeira vista, subestima a magnitude da queda. O intervalo correto é de 0,5 a 0,6 mEq/L.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A relação clássica é que, para cada 0,1 de elevação do pH, o potássio sérico cai 0,5 a 0,6 mEq/L. Esse dado fundamenta a recomendação de repor potássio precocemente na CAD, mesmo com potássio inicial normal, para evitar hipocalemia grave durante a correção da acidose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a variação seria de 0,7 a 0,8 mEq/L. Esse valor superestima a queda do potássio. O intervalo correto é de 0,5 a 0,6 mEq/L.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a variação seria de 0,9 a 1,0 mEq/L. Esse valor é ainda mais exagerado e não corresponde à relação descrita na literatura. A queda real é de 0,5 a 0,6 mEq/L por 0,1 de pH.

Gabarito: letra C