Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hiponatremia pós-cirurgia de craniofaringioma: SIADH versus diabetes insipidus

Gabarito: letra D. A criança apresenta hiponatremia (Na sérico 126 mEq/L) três dias após ressecção de craniofaringioma, quadro clássico de síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH), que cursa com sódio urinário elevado (tipicamente > 40 mEq/L, na faixa de 50–80 mEq/L) e é tratado com restrição hídrica e, se necessário, correção cuidadosa do sódio. O diagnóstico diferencial com diabetes insipidus (DI) é o ponto central: no DI, o problema é a falta de ADH, levando a hipernatremia e urina diluída, não hiponatremia.

A cirurgia de craniofaringioma é um cenário clássico de disfunção hipotalâmico-hipofisária. O craniofaringioma é um tumor que se origina de restos da bolsa de Rathke, frequentemente aderido ao hipotálamo e à haste hipofisária. A manipulação cirúrgica dessa região pode lesar o núcleo supraóptico e o núcleo paraventricular do hipotálamo, que produzem o ADH (vasopressina), ou a neuro-hipófise, que o armazena e libera. Dependendo do tipo e da extensão da lesão, o paciente pode desenvolver:

• Diabetes insipidus (DI): deficiência de ADH → incapacidade de concentrar a urina → poliúria (grande volume urinário diluído), polidipsia e hipernatremia (perda de água livre). O sódio urinário é baixo (< 20 mEq/L) porque o rim está excretando água, não sódio.

• SIADH: excesso de ADH → retenção de água livre → expansão do volume extracelular → diluição do sódio → hiponatremia com urina concentrada (osmolaridade urinária alta) e sódio urinário elevado (> 40 mEq/L, frequentemente > 100 mEq/L), pois o rim está reabsorvendo água e excretando sódio.

No pós-operatório de craniofaringioma, é comum uma trifásica: DI inicial (primeiras 24–48h), seguido de SIADH (geralmente entre o 3º e o 7º dia, quando o ADH armazenado é liberado de forma descontrolada ou há edema hipotalâmico), e depois DI permanente ou recuperação. A criança da questão está no 3º dia pós-operatório e apresenta hiponatremia (Na 126), o que encaixa perfeitamente na fase de SIADH.

O diagnóstico de SIADH requer: hiponatremia (Na < 135), osmolaridade plasmática baixa (< 275 mOsm/kg), osmolaridade urinária inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg), sódio urinário > 40 mEq/L (na ausência de diuréticos ou hipovolemia), e função renal, adrenal e tireoidiana normais. O tratamento de primeira linha é a restrição hídrica (geralmente < 1 L/dia em adultos, proporcional em crianças), pois o problema é excesso de água, não falta de sódio. Em casos sintomáticos ou com Na < 120, pode-se usar salina hipertônica (NaCl 3%) com cautela, mas a correção deve ser lenta para evitar mielinólise pontina (desmielinização osmótica).

A alternativa D é a única que combina corretamente o diagnóstico (SIADH), o sódio urinário (50–80 mEq/L, faixa compatível com SIADH) e a terapia (restrição hídrica e eventual correção de sódio). As demais alternativas confundem SIADH com diabetes insipidus, invertem os valores de sódio urinário ou propõem tratamento inadequado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar "diabetes insipidus" e "sódio urinário menor que 1 mEq/L". No DI, o sódio urinário é baixo (geralmente < 20 mEq/L), mas o sódio sérico é alto (hipernatremia), não 126. Além disso, DDAVP (desmopressina) é o tratamento do DI, não da SIADH. A criança tem hiponatremia, o que exclui DI.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (SIADH) e a terapia (restrição hídrica e correção de sódio), mas erra o sódio urinário: "menor que 1 mEq/L" é um valor impossível na SIADH. Na SIADH, o sódio urinário é elevado (> 40 mEq/L), porque o rim está retendo água e excretando sódio. Sódio urinário < 1 mEq/L sugere hipovolemia (o rim está poupando sódio), não SIADH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar "diabetes insipidus" e "sódio urinário maior que 150 mEq/L". No DI, o sódio urinário é baixo, não alto. Sódio urinário > 150 mEq/L é incompatível com DI (que cursa com urina diluída). Além disso, DDAVP é para DI, não para SIADH. A hiponatremia da criança exclui DI.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta em todos os aspectos: diagnóstico de SIADH (hiponatremia após cirurgia de craniofaringioma, no 3º dia pós-op, fase clássica de SIADH), sódio urinário entre 50–80 mEq/L (elevado, compatível com SIADH) e terapia com restrição hídrica e eventual correção de sódio (tratamento de primeira linha da SIADH). A restrição hídrica é a base do tratamento, pois o problema é excesso de água, não falta de sódio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar "diabetes insipidus" e "sódio urinário entre 1-20 mEq/L". No DI, o sódio urinário é baixo (1–20 mEq/L é plausível), mas o sódio sérico é alto (hipernatremia), não 126. A criança tem hiponatremia, o que exclui DI. DDAVP é para DI, não para SIADH.

Gabarito: letra D