Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) pós-diarreica: diagnóstico e exames

Gabarito: letra D. O quadro clínico — diarreia com muco e sangue, oligúria, palidez intensa e petéquias em criança previamente hígida — é altamente sugestivo de síndrome hemolítico-urêmica (SHU) secundária à infecção por E. coli produtora de toxina Shiga, e a conduta diagnóstica correta inclui a coleta de ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, hemograma completo, esfregaço do sangue periférico e, se possível, a dosagem de ADAMTS13. As demais alternativas apresentam hipóteses incompletas ou incorretas, como a insuficiência renal pré-renal isolada, a sepse sem considerar a tríade clássica, ou classificações de lesão renal aplicadas de forma equivocada.

A síndrome hemolítico-urêmica é uma microangiopatia trombótica caracterizada pela tríade: anemia hemolítica microangiopática (evidenciada por esquizócitos no esfregaço de sangue periférico), trombocitopenia e lesão renal aguda. É a causa mais comum de insuficiência renal aguda em crianças pequenas, e a forma típica (pós-diarreica, também chamada de SHU típica ou D+) é desencadeada por bactérias produtoras de toxina Shiga, principalmente E. coli O157:H7, mas também Shigella dysenteriae tipo 1. A toxina Shiga lesa as células endoteliais dos glomérulos e arteríolas renais, ativando a coagulação e formando trombos de plaquetas e fibrina, o que leva à obstrução vascular, hemólise mecânica e consumo de plaquetas. O quadro clínico clássico evolui após um pródromo de diarreia sanguinolenta (disenteria), com o aparecimento de palidez, oligúria, petéquias e, em casos graves, sintomas neurológicos. A estabilidade hemodinâmica inicial não exclui o diagnóstico, pois a lesão renal é mediada por mecanismos inflamatórios e trombóticos, e não por hipoperfusão.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. Os exames iniciais devem incluir hemograma completo (para avaliar anemia, plaquetopenia e leucocitose), esfregaço do sangue periférico (para identificar esquizócitos, que são fragmentos de hemácias e confirmam a hemólise microangiopática), função renal (ureia e creatinina), eletrólitos e gasometria (para avaliar distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, comuns na lesão renal aguda). A dosagem de ADAMTS13 é útil para excluir a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), que é uma microangiopatia trombótica com deficiência grave dessa enzima, mas na SHU típica os níveis de ADAMTS13 geralmente estão normais ou levemente reduzidos. A distinção entre SHU e PTT é importante, pois o tratamento difere: a PTT responde à plasmaférese, enquanto a SHU pós-diarreica é tratada com medidas de suporte, como controle da hipertensão, diálise quando necessário e suporte nutricional.

A alternativa D é a única que integra corretamente a hipótese diagnóstica (SHU secundária a E. coli) com os exames adequados para confirmá-la e avaliar suas complicações. As demais alternativas falham ao propor hipóteses incompletas (como insuficiência renal pré-renal ou sepse isolada) ou ao aplicar classificações de lesão renal de forma incorreta, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipótese de insuficiência renal pré-renal isolada é incompleta. Embora a diarreia possa causar depleção de volume, a presença de petéquias e palidez intensa não é explicada pela pré-renal, que cursaria com sinais de desidratação (taquicardia, hipotensão, má perfusão) e não com microangiopatia. A oligúria na SHU é de causa renal (intrínseca), por obstrução vascular glomerular, e não por hipoperfusão. Além disso, a coleta apenas de ureia, creatinina, gasometria e eletrólitos não inclui o hemograma com esfregaço, essencial para o diagnóstico de hemólise microangiopática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipótese de sepse secundária ao quadro diarreico é possível, mas não explica a tríade completa. A sepse pode causar disfunção renal e plaquetopenia, mas a anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos é característica da SHU, não da sepse isolada. Além disso, a coleta de hemoculturas, PCR e coagulação é apropriada para sepse, mas não inclui o esfregaço de sangue periférico, que é o exame-chave para diferenciar a microangiopatia. A estabilidade hemodinâmica também torna a sepse menos provável como causa primária da oligúria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta uma hipótese genérica de "insuficiência renal secundária à infecção" e aplica a classificação KDIGO de forma incorreta. Na classificação KDIGO, o estágio 1 é definido por aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL ou 1,5–1,9 vezes o valor basal, ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6–12 horas. O estágio 2 é definido por aumento da creatinina 2,0–2,9 vezes o basal, ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 horas. Portanto, a afirmação de que creatinina 1,5x basal com débito urinário de 0,3 mL/kg/h já seria estágio 2 está errada: seria estágio 1 (pelo critério da creatinina) ou, se o débito urinário persistir por ≥ 12 horas, ainda seria estágio 1 (débito < 0,5 mL/kg/h por 6–12 horas). Além disso, a alternativa não menciona a hipótese específica de SHU, que é o diagnóstico mais provável, e não inclui o esfregaço de sangue periférico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente a síndrome hemolítico-urêmica secundária a diarreia por *E. coli*, que é a complicação mais temida da disenteria bacteriana em crianças. Os exames propostos — ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, hemograma completo e esfregaço do sangue periférico — são exatamente os necessários para confirmar a tríade (anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, trombocitopenia e lesão renal) e avaliar complicações metabólicas. A dosagem de ADAMTS13, se possível, ajuda a excluir PTT, um diagnóstico diferencial importante. A alternativa é completa e precisa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa aplica a classificação pRIFLE de forma incorreta. No pRIFLE, o estágio "Risco" é definido por redução da taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) em 25% ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 8 horas; "Lesão" por redução de 50% ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 16 horas; e "Falência" por redução de 75% ou débito urinário < 0,3 mL/kg/h por 24 horas, ou anúria por 12 horas. A alternativa afirma que "se reduzir 25% se considera risco, se reduzir 50% é lesão e se reduzir 75% é falência", o que está correto em relação aos percentuais, mas a alternativa erra ao não considerar que o débito urinário de 0,3 mL/kg/h por 24 horas já caracteriza falência, e não apenas "risco". Além disso, a alternativa não menciona a hipótese de SHU, que é o diagnóstico mais provável, e propõe a coleta de cistatina C para clearance, o que não é o padrão inicial na suspeita de SHU. O foco deve ser no diagnóstico da microangiopatia, não apenas na classificação da lesão renal.

Gabarito: letra D