Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Bronquiolite em ventilação mecânica: manejo do desconforto e auto-PEEP

Gabarito: letra B. Em lactente com bronquiolite intubado e desconfortável na ventilação mecânica, a conduta correta é reduzir a frequência respiratória para aumentar o tempo inspiratório e o tempo expiratório, além de melhorar a sedação. A bronquiolite cursa com obstrução das pequenas vias aéreas, aumento da resistência expiratória e aprisionamento aéreo, o que gera auto-PEEP e assincronia com o ventilador — o manejo adequado é otimizar o tempo expiratório, não simplesmente sedar ou curarizar.

A bronquiolite viral aguda é uma infecção das vias aéreas inferiores que acomete principalmente lactentes, causando inflamação, edema e acúmulo de secreções nos bronquíolos. Isso resulta em obstrução ao fluxo aéreo, especialmente na expiração, que é um processo passivo e mais suscetível à limitação. Quando a criança está em ventilação mecânica, essa obstrução expiratória impede o esvaziamento completo dos pulmões antes do próximo ciclo respiratório, levando ao acúmulo progressivo de ar — o chamado auto-PEEP (pressão positiva expiratória final intrínseca) ou PEEP intrínseca.

O auto-PEEP tem consequências hemodinâmicas e ventilatórias importantes: aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, e dificulta o disparo do ventilador pelo paciente, pois ele precisa gerar uma pressão negativa maior que a PEEP total para acionar o gatilho inspiratório. Isso explica o desconforto e a assincronia observados no caso. A estratégia para reduzir o auto-PEEP é aumentar o tempo expiratório, o que pode ser feito reduzindo a frequência respiratória (aumentando o tempo total do ciclo) e/ou diminuindo o tempo inspiratório (liberando mais tempo para a expiração). A sedação adequada também é importante para melhorar a sincronia, mas não é a medida principal para resolver o aprisionamento aéreo.

Na prática, o manejo do desconforto em ventilação mecânica na bronquiolite segue uma sequência lógica: primeiro, avaliar e otimizar a interação paciente-ventilador (verificando vazamentos, posição do tubo, sedação); segundo, identificar e tratar causas de aumento da resistência (como broncoespasmo, secreções) e do auto-PEEP; terceiro, ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a sincronia e a troca gasosa. A alternativa B aborda exatamente essa sequência: reduzir a frequência para aumentar os tempos inspiratório e expiratório (melhorando o esvaziamento pulmonar) e melhorar a sedação (melhorando a sincronia).

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta para broncoespasmo (salbutamol) ou para assincronia isolada (sedação/curarização) com a conduta para auto-PEEP. A banca explora a tendência de "sedar e curarizar" como primeira medida, quando na verdade o problema central é o aprisionamento aéreo, que exige ajuste ventilatório. Guarde a fronteira: desconforto + bronquiolite = pensar em auto-PEEP → aumentar tempo expiratório; desconforto + broncoespasmo = broncodilatador; desconforto + agitação sem causa ventilatória = sedação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a frequência respiratória reduz o tempo total do ciclo, o que diminui o tempo disponível para a expiração. Isso pioraria o auto-PEEP, pois o pulmão teria ainda menos tempo para esvaziar. A alternativa tenta compensar reduzindo o tempo inspiratório, mas o efeito líquido de aumentar a frequência é encurtar ambos os tempos, agravando o aprisionamento aéreo. O erro está em propor uma medida que vai na direção oposta à necessária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reduzir a frequência respiratória aumenta o tempo total do ciclo, permitindo aumentar tanto o tempo inspiratório quanto o expiratório. O aumento do tempo expiratório é a medida-chave para reduzir o auto-PEEP, pois dá mais tempo para o pulmão esvaziar antes do próximo ciclo. Melhorar a sedação também é adequado para melhorar a sincronia, desde que não seja a única medida. Esta alternativa aborda corretamente os dois pilares do manejo: ajuste ventilatório (tempo expiratório) e conforto do paciente (sedação).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a sedação e curarizar a criança melhora a sincronia, mas não trata a causa do desconforto, que é o auto-PEEP. Manter os parâmetros ventilatórios inalterados perpetua o aprisionamento aéreo, podendo levar a hiperinsuflação, barotrauma e instabilidade hemodinâmica. A curarização só deve ser considerada após esgotadas as medidas de otimização ventilatória e sedação, e nunca como primeira escolha isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar salbutamol no circuito do ventilador é indicado para broncoespasmo, mas na bronquiolite o componente principal é a obstrução por inflamação e secreções, não broncoespasmo reversível. O uso de broncodilatador não é rotina na bronquiolite e não trata o auto-PEEP. A alternativa ignora a causa ventilatória do desconforto e propõe uma intervenção farmacológica sem embasamento para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter a frequência respiratória e medir o auto-PEEP é uma conduta diagnóstica correta, mas a alternativa propõe "aumentar o tempo expiratório" sem especificar como. Para aumentar o tempo expiratório, é necessário reduzir a frequência respiratória ou diminuir o tempo inspiratório — medidas que a alternativa não contempla. Além disso, a alternativa não menciona a sedação, que é parte importante do manejo da sincronia. A conduta está incompleta e, portanto, incorreta.

Gabarito: letra B