Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Choque em pediatria: classificação e conduta

Gabarito: letra A. A lactente apresenta choque cardiogênico compensado, classe C de insuficiência cardíaca congestiva, e a conduta indicada é droga inotrópica e vasodilatadora, como milrinona ou dobutamina. A chave está nos sinais de congestão pulmonar (crepitações, uso de musculatura acessória) e sistêmica (hepatomegalia dolorosa) após expansão volêmica, que indicam falência de bomba, não hipovolemia ou distribuição.

O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual com quatro grandes tipos: hipovolêmico, distributivo, obstrutivo e cardiogênico. No cardiogênico, há falência da bomba cardíaca, resultando em baixo débito e congestão. A apresentação típica inclui taquicardia, hipotensão, extremidades frias, TEC prolongado e, crucialmente, sinais de congestão pulmonar e sistêmica, como crepitações, hepatomegalia e edema. No caso, a lactente recebeu 40 mL/kg de cristaloide em 1 hora, a ressuscitação volêmica inicial recomendada para choque séptico em crianças. No entanto, após essa expansão, desenvolveu sinais claros de congestão (crepitações bilaterais, hepatomegalia dolorosa a 4 cm do rebordo costal), indicando que o volume não foi bem tolerado e que a causa do choque não é predominantemente hipovolêmica. A hipótese inicial de choque séptico pode ter sido precipitada por uma miocardite viral, comum em lactentes, que evolui com disfunção miocárdica e choque cardiogênico.

A classificação da insuficiência cardíaca congestiva em pediatria (Ross modificada) divide-se em classes A, B, C e D, com base na gravidade dos sintomas e na necessidade de suporte. A classe C é caracterizada por sinais de congestão pulmonar e sistêmica, como crepitações, hepatomegalia e taquipneia, sem hipotensão. A classe D é reservada para choque cardiogênico com hipotensão refratária. No caso, a paciente tem PA 75x55 (PAM ~61 mmHg), que para um lactente de 8 meses está no limite inferior, mas ainda não configura hipotensão franca (PAM < 50 mmHg). Portanto, a classificação é classe C, compensada, pois há congestão, mas a perfusão ainda é mantida.

A conduta no choque cardiogênico compensado classe C é otimizar o débito cardíaco com inotrópicos e vasodilatadores. A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III que aumenta o AMPc, melhorando a contratilidade e promovendo vasodilatação, reduzindo a pós-carga. A dobutamina é um agonista beta-1 adrenérgico com efeito inotrópico e cronotrópico positivo, também útil. Ambas são indicadas para melhorar a perfusão sem aumentar excessivamente o consumo de oxigênio miocárdico. Diuréticos de alça, como furosemida, são adjuvantes para aliviar a congestão, mas não são a primeira linha isolada no choque cardiogênico compensado, pois podem reduzir a pré-carga e piorar o débito cardíaco se usados precocemente.

A distinção entre choque cardiogênico e séptico frio é crucial. No séptico frio, há vasoconstrição periférica, mas geralmente sem congestão pulmonar significativa, e a resposta à expansão volêmica é inicialmente adequada. No cardiogênico, a congestão é proeminente e a expansão volêmica piora os sinais de congestão. A presença de hepatomegalia dolorosa e crepitações após 40 mL/kg de cristaloide é um forte indicativo de falência de bomba, não de distribuição. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode focar na hipótese inicial de sepse e escolher vasopressores, ignorando os sinais de congestão que apontam para cardiogênico.

Guarde a fronteira entre choque cardiogênico e séptico frio: a presença de congestão pulmonar e sistêmica após expansão volêmica é o critério decisivo. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente o choque cardiogênico compensado, classe C, e a conduta com inotrópico e vasodilatador (milrinona ou dobutamina). Os sinais de congestão (crepitações, hepatomegalia dolorosa) após expansão volêmica são típicos de falência de bomba. A classe C é definida por congestão sem hipotensão, e a milrinona/dobutamina são drogas de escolha para melhorar o débito cardíaco e reduzir a pós-carga.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como choque séptico hipodinâmico hipotensivo e indica noraepinefrina. Embora a paciente tenha recebido antibióticos e expansão, os sinais de congestão após volume indicam cardiogênico, não séptico. A noraepinefrina é vasopressora de primeira linha no choque séptico, mas aqui aumentaria a pós-carga, piorando o débito cardíaco no cardiogênico. Além disso, a paciente não está hipotensa (PAM ~61 mmHg), então não se enquadra em choque hipotensivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como choque séptico hiperdinâmico compensado e indica epinefrina. O choque séptico hiperdinâmico (quente) é caracterizado por extremidades quentes, vasodilatação e débito cardíaco alto, o que não é o caso (extremidades frias, TEC 5s). A epinefrina tem efeito inotrópico e vasopressor, mas não é a primeira escolha no cardiogênico compensado, e a classificação está errada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classifica como choque cardiogênico classe B e indica diurético de alça. A classe B é caracterizada por sintomas leves sem congestão significativa, o que não se aplica (crepitações, hepatomegalia). Diurético de alça isolado não é a conduta inicial no choque cardiogênico compensado, pois pode reduzir a pré-carga e piorar o débito cardíaco. A classe correta é C, e a conduta é inotrópico/vasodilatador.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como choque cardiogênico hipotensivo classe D e indica dobutamina associada a epinefrina em dose baixa. A classe D é para choque refratário com hipotensão, o que não é o caso (PAM ~61 mmHg, compensado). A associação de dobutamina e epinefrina é reservada para choque cardiogênico grave com hipotensão, não para o compensado. A classificação e a conduta estão superdimensionadas.

Gabarito: letra A