Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Parada cardiorrespiratória em pediatria: abordagem inicial

Gabarito: letra B. A conduta inicial correta diante de uma criança com bradicardia sintomática (FC 52, sonolência, cianose, esforço respiratório) é palpar o pulso e, se presente, iniciar ventilação com pressão positiva, aspirar a via aérea se necessário, observar a expansibilidade torácica e, se a FC permanecer abaixo de 60 com instabilidade, iniciar RCP de alta qualidade e administrar adrenalina diluída 1:10000 na dose de 0,5 mL — conforme as diretrizes de suporte avançado de vida em pediatria (PALS).

A bradicardia com instabilidade hemodinâmica é uma emergência que precede a parada cardiorrespiratória (PCR). O algoritmo pediátrico do PALS estabelece que, diante de FC < 60 bpm com sinais de má perfusão (sonolência, cianose, hipotensão), o primeiro passo é avaliar o pulso. Se o pulso estiver presente, a prioridade é ventilar com pressão positiva, pois a causa mais comum de bradicardia grave e PCR em crianças é a hipoxemia. A ventilação adequada, com observação da expansibilidade torácica, muitas vezes reverte a bradicardia. Somente se, após ventilação adequada, a FC permanecer < 60 bpm com instabilidade, inicia-se a RCP de alta qualidade (compressões torácicas) e se administra adrenalina.

A adrenalina é a droga de primeira linha na PCR pediátrica e na bradicardia grave refratária à ventilação. A dose é de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10000), administrada por via IV ou IO. Para uma criança de 5 kg, a dose seria de 0,05 mg, que corresponde a 0,5 mL da diluição 1:10000. A atropina não é indicada como primeira escolha na bradicardia pediátrica com instabilidade, pois a causa mais frequente é hipoxemia, e a atropina só é considerada em casos específicos de bradicardia vagal ou bloqueio AV.

A bronquiolite, neste caso, é o gatilho para a insuficiência respiratória aguda que levou à bradicardia hipóxica. O tratamento da bronquiolite é de suporte, com oxigenação e ventilação adequadas. Broncodilatadores e corticoides não são rotineiramente indicados, conforme as evidências atuais. A cânula nasal de alto fluxo pode ser uma opção para suporte respiratório, mas não é a conduta inicial diante de uma bradicardia sintomática com risco iminente de PCR.

A pegadinha central desta questão é a ordem das ações: muitos candidatos iniciam compressões torácicas imediatamente ao ver FC < 60, mas o algoritmo pediátrico prioriza a ventilação quando o pulso está presente, pois a hipoxemia é a causa mais comum. A alternativa C erra ao iniciar RCP imediatamente sem antes ventilar; a alternativa D erra ao não palpar o pulso e ao indicar atropina; a alternativa A erra ao aumentar o fluxo de oxigênio sem ventilar e ao usar atropina; a alternativa E erra ao tratar como asma com broncodilatador e corticoide, que não são indicados na bronquiolite.

Guarde a sequência: pulso presente → ventilar → avaliar FC → se FC < 60 com instabilidade → RCP + adrenalina. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar o fluxo de oxigênio para 15 L/min não resolve a hipoventilação — a criança tem FR 5, ou seja, não está ventilando adequadamente. A prioridade é ventilação com pressão positiva, não apenas aumentar a oferta de O2. Além disso, a atropina não é a droga de primeira linha na bradicardia hipóxica pediátrica; a adrenalina é a escolha. A dose de atropina 0,1 mg também não é a dose pediátrica padrão para esta situação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Segue exatamente o algoritmo do PALS: palpar pulso; se presente, iniciar ventilação com pressão positiva; aspirar via aérea se necessário; observar expansibilidade torácica; se FC < 60 com instabilidade, iniciar RCP de alta qualidade; administrar adrenalina 1:10000 na dose de 0,5 mL (0,01 mg/kg para 5 kg = 0,05 mg = 0,5 mL). A ordem e as doses estão corretas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao iniciar RCP de alta qualidade imediatamente após palpar pulso presente, sem antes tentar a ventilação com pressão positiva. A bradicardia hipóxica frequentemente reverte com ventilação adequada; as compressões torácicas só devem ser iniciadas se a FC permanecer < 60 após ventilação. A dose de adrenalina está correta, mas a sequência está errada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que não é necessário palpar pulso. A palpação do pulso é essencial para decidir entre ventilação (pulso presente) e RCP imediata (pulso ausente). Além disso, indica atropina como droga de escolha, quando a adrenalina é a primeira linha na bradicardia hipóxica refratária. A intubação precoce pode ser necessária, mas não é a primeira conduta; a ventilação com bolsa-válvula-máscara é o passo inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trata o quadro como asma, com salbutamol e metilprednisolona, mas o diagnóstico é bronquiolite, e broncodilatadores e corticoides não são indicados na bronquiolite viral aguda. A cânula nasal de alto fluxo pode ser útil, mas não é a conduta inicial diante de bradicardia sintomática com risco de PCR — a prioridade é ventilar e, se necessário, RCP e adrenalina.

Gabarito: letra B