Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Síndrome de Cushing: diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra B. Na síndrome de Cushing, o achado laboratorial clássico é o aumento do cortisol livre urinário de 24 horas, acompanhado de elevação do ACTH nos casos ACTH-dependentes (doença de Cushing ou secreção ectópica). A alternativa B descreve exatamente esse padrão: cortisol livre urinário elevado (> 300 nmol/24h) com ACTH elevado. As demais alternativas descrevem padrões que não correspondem ao hipercortisolismo — algumas até sugerem insuficiência adrenal ou outras endocrinopatias.

A síndrome de Cushing é definida pela exposição crônica e excessiva a glicocorticoides, independentemente da causa. Quando o excesso é endógeno, ele pode ser dependente de ACTH (85% dos casos, sendo a doença de Cushing — adenoma hipofisário secretor de ACTH — a causa mais comum) ou independente de ACTH (15%, por tumores ou hiperplasia adrenal). O diagnóstico laboratorial se baseia em três pilares: dosagem de cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar à meia-noite e teste de supressão com dexametasona 1 mg. O cortisol livre urinário é um marcador sensível e específico, pois reflete a fração biologicamente ativa do cortisol excretada na urina ao longo do dia, evitando as flutuações circadianas do cortisol sérico.

Na prática, o raciocínio diagnóstico começa com a confirmação do hipercortisolismo (cortisol livre urinário elevado, cortisol salivar noturno elevado, falha na supressão com dexametasona) e, em seguida, busca-se a etiologia. A dosagem de ACTH é o passo seguinte: se o ACTH estiver suprimido, trata-se de causa adrenal primária (ACTH-independente); se estiver elevado ou inapropriadamente normal, a causa é ACTH-dependente (hipofisária ou ectópica). É exatamente esse raciocínio que a alternativa B espelha: cortisol livre urinário elevado + ACTH elevado = hipercortisolismo ACTH-dependente.

A pegadinha central desta questão é a inversão do padrão laboratorial: enquanto a síndrome de Cushing cursa com cortisol ELEVADO, a insuficiência adrenal (doença de Addison) cursa com cortisol BAIXO e ACTH elevado (por falta de feedback negativo). A alternativa A descreve exatamente o padrão da insuficiência adrenal primária, não da síndrome de Cushing. Guarde essa fronteira: na síndrome de Cushing, o cortisol está alto; na insuficiência adrenal, está baixo. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve cortisol matinal baixo (< 144 nmol/L) com ACTH elevado (> 66 pmol/L). Esse é o padrão clássico da insuficiência adrenal primária (doença de Addison), em que a destruição da glândula adrenal leva à queda do cortisol e, por falta de feedback negativo, à elevação compensatória do ACTH. Na síndrome de Cushing, o cortisol está elevado, não baixo. A banca inverteu o padrão hormonal para confundir.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve o padrão típico do hipercortisolismo: cortisol livre urinário de 24 horas elevado (> 300 nmol/24h) com elevada concentração de ACTH. Esse é o perfil da síndrome de Cushing ACTH-dependente, que inclui a doença de Cushing (adenoma hipofisário) e a secreção ectópica de ACTH. O cortisol livre urinário é um dos exames de primeira linha para confirmar o hipercortisolismo, e a dosagem de ACTH ajuda a localizar a causa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há baixa concentração de testosterona, estrogênio e DHEA. Na síndrome de Cushing, o excesso de cortisol pode suprimir o eixo gonadotrófico, mas a baixa de andrógenos adrenais (DHEA) não é um achado característico nem diagnóstico da síndrome. Na verdade, em algumas causas (como tumores adrenais), pode haver aumento de andrógenos. A alternativa descreve um padrão inespecífico que não define a síndrome de Cushing.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve hiponatremia e hipocalemia. A hipocalemia pode ocorrer na síndrome de Cushing devido ao efeito mineralocorticoide do cortisol em excesso (que ativa receptores mineralocorticoides), mas a hiponatremia não é um achado típico — na verdade, o excesso de cortisol tende a causar retenção de sódio e expansão volêmica, podendo levar a hipertensão, não a hiponatremia. A hiponatremia com hipercalemia é o padrão da insuficiência adrenal, não do hipercortisolismo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve um teste de estimulação com ACTH resultando em pico de corticoide menor que 500 nmol/L. Esse é o padrão de insuficiência adrenal (resposta inadequada ao estímulo), não da síndrome de Cushing. Na síndrome de Cushing, o teste de estimulação com ACTH geralmente mostra resposta exagerada ou, no caso de causas ACTH-independentes, ausência de resposta (pois a adrenal já está hiperestimulada ou autônoma). O valor de 500 nmol/L é um limiar usado para diagnosticar insuficiência adrenal, não hipercortisolismo.

Gabarito: letra B