Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Avaliação do risco cardiovascular: ApoA1, ApoB e Lp(a)

Gabarito: letra E. A afirmação correta é a que associa níveis elevados de ApoB e Lp(a) e redução de ApoA1 a maior risco cardiovascular, pois a ApoB reflete o número total de partículas aterogênicas (VLDL, IDL e LDL) e a Lp(a) é um marcador de risco genético independente. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o papel dessas apolipoproteínas, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.

A avaliação do risco cardiovascular vai além da dosagem isolada do LDL-colesterol. As apolipoproteínas são as frações proteicas das lipoproteínas e desempenham funções estruturais e funcionais essenciais. A ApoB-100 é a principal apolipoproteína das partículas aterogênicas — VLDL, IDL e LDL — e cada uma dessas partículas contém exatamente uma molécula de ApoB. Por isso, a dosagem de ApoB reflete diretamente o número total de partículas aterogênicas em circulação, sendo um marcador mais fiel do risco aterogênico do que a simples medida do colesterol contido nessas partículas (LDL-c). Já a ApoA1 é a apolipoproteína principal da HDL, a lipoproteína antiaterogênica, responsável pelo transporte reverso do colesterol — ou seja, pela remoção do excesso de colesterol dos tecidos periféricos de volta ao fígado. Níveis elevados de ApoA1 estão associados a menor risco cardiovascular.

A lipoproteína(a) [Lp(a)] é uma partícula semelhante ao LDL, mas com uma apolipoproteína adicional, a apo(a), que lhe confere propriedades pró-aterogênicas e pró-trombóticas. Seus níveis são predominantemente determinados geneticamente e não sofrem grande influência de dieta ou estilo de vida. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 recomenda a dosagem de Lp(a) uma vez na vida em todos os indivíduos, quando disponível, para auxiliar na estratificação de risco, e reforça que níveis aumentados (≥ 50 mg/dL ou ≥ 125 nmol/L) indicam maior risco cardiovascular, especialmente em populações com doença arterial coronariana precoce, estenose aórtica ou hipercolesterolemia familiar.

A relação ApoB/ApoA1 é um marcador útil porque resume, em um único número, o balanço entre partículas aterogênicas (ApoB) e antiaterogênicas (ApoA1). Quanto maior a relação, maior o risco. Estudos epidemiológicos mostram que essa relação é superior ao LDL-c isolado na predição de eventos cardiovasculares, pois captura a aterogenicidade total do plasma, incluindo partículas remanescentes e LDL pequenas e densas, que não são refletidas na dosagem convencional de LDL-c.

A pegadinha central desta questão é a inversão de papéis entre ApoA1 e ApoB. O candidato que decora que "ApoA1 é boa" e "ApoB é ruim" pode acertar a letra E, mas erra se não souber por que cada uma é assim. A ApoA1 é a apolipoproteína da HDL, que faz o transporte reverso do colesterol — remove o excesso dos tecidos e o leva ao fígado para excreção. A ApoB, por sua vez, está presente em todas as partículas aterogênicas (VLDL, IDL, LDL e Lp(a)), e cada partícula tem exatamente uma molécula de ApoB, o que faz dela um contador direto do número de partículas aterogênicas. É essa diferença funcional que sustenta a alternativa E.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que níveis elevados de ApoA1 estão associados a aumento do risco cardiovascular e que ela transporta LDL para os tecidos periféricos. Duplo erro: (1) ApoA1 é a apolipoproteína da HDL, que faz o transporte reverso do colesterol — remove o excesso dos tecidos e o leva ao fígado, sendo antiaterogênica; níveis elevados estão associados a menor risco. (2) Quem transporta LDL é a ApoB-100, não a ApoA1. A alternativa inverte completamente os papéis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a relação ApoB/ApoA1 é menos confiável que o LDL isolado e que reflete apenas o metabolismo lipídico hepático. Errado: a relação ApoB/ApoA1 é superior ao LDL-c isolado na predição de risco, pois reflete o balanço entre partículas aterogênicas e antiaterogênicas. Além disso, não se limita ao metabolismo hepático — a ApoB está presente em partículas de origem intestinal (quilomícrons, via ApoB-48) e a ApoA1 na HDL, que participa do transporte reverso em todo o organismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a Lp(a) é uma variante benigna do LDL, sem associação clínica significativa com doenças cardiovasculares, exceto em hipercolesterolemia familiar. Totalmente incorreto: a Lp(a) é um marcador de risco cardiovascular independente e geneticamente determinado, associado a doença arterial coronariana precoce, estenose aórtica e acidente vascular cerebral. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias – 2025 recomenda a dosagem de Lp(a) uma vez na vida em todos os indivíduos, justamente por seu valor prognóstico. Não é benigna e sua relevância não se restringe à hipercolesterolemia familiar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a ApoB está presente exclusivamente nas partículas de LDL e que é o marcador ideal para avaliar o risco relacionado ao HDL. Dois erros: (1) A ApoB-100 está presente em VLDL, IDL e LDL (e a ApoB-48 nos quilomícrons), não apenas no LDL — por isso reflete o número total de partículas aterogênicas. (2) A ApoB não avalia risco relacionado ao HDL; quem faz isso é a ApoA1, a apolipoproteína da HDL. A alternativa confunde as duas apolipoproteínas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que níveis elevados de ApoB e Lp(a), associados à redução de ApoA1, indicam maior risco cardiovascular, pois ApoB reflete o número total de partículas aterogênicas e Lp(a) está correlacionada ao risco genético de aterosclerose. Correto: ApoB está presente em todas as partículas aterogênicas (VLDL, IDL, LDL e Lp(a)), e cada partícula tem exatamente uma molécula de ApoB, tornando-a um marcador direto do número de partículas aterogênicas. A Lp(a) é geneticamente determinada e associada a maior risco cardiovascular. A redução de ApoA1 indica menor capacidade de transporte reverso do colesterol, aumentando ainda mais o risco. A combinação desses três fatores aponta para um perfil de alto risco aterogênico.

Gabarito: letra E — a única afirmação correta sobre o papel das apolipoproteínas e da Lp(a) na avaliação do risco cardiovascular.