Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Manejo da dor oncológica: a escada analgésica da OMS

Gabarito: letra C. Para dor intensa e persistente em paciente oncológico, sem resposta a analgésicos comuns, o manejo inicial indicado é o uso de opioides fortes, como a morfina intravenosa, com dose ajustada por titulação — conforme o terceiro degrau da escada analgésica da OMS, que orienta o tratamento medicamentoso da dor oncológica. A alternativa C espelha exatamente essa recomendação.

A dor oncológica é um dos principais desafios no cuidado do paciente com câncer. Ela pode ser nociceptiva (por compressão tumoral ou estímulo aos nociceptores), neuropática (por lesão do sistema nervoso central ou periférico, decorrente de compressão, infiltração ou toxicidade do tratamento) ou mista. O tratamento envolve uma abordagem multimodal, com medidas medicamentosas e não medicamentosas, e segue as recomendações da OMS por meio da escada analgésica da dor.

A escada analgésica da OMS é um guia de três degraus para a escolha do analgésico conforme a intensidade da dor:

O paciente do enunciado tem dor intensa e persistente, que não melhora com analgésicos comuns (o que sugere falha do 1º e 2º degraus). Portanto, ele se encontra no terceiro degrau da escada, que preconiza o uso de opioides fortes. A morfina é o opioide forte de referência, e a via intravenosa com titulação é a conduta inicial adequada para alívio rápido e seguro da dor intensa, permitindo ajuste fino da dose até o efeito desejado.

A alternativa C é a única que se alinha a essa recomendação. As demais alternativas representam degraus inferiores da escada ou estratégias adjuvantes que não são o manejo inicial indicado para dor intensa oncológica. A banca explora a confusão entre os degraus da escada analgésica e entre os tipos de dor (nociceptiva, neuropática, mista), que exigem abordagens diferentes.

Guarde a fronteira entre os degraus da escada analgésica: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A dor intensa oncológica exige opioides fortes, não AINEs, opioides fracos, bloqueios regionais ou anticonvulsivantes isolados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) são indicados no primeiro degrau da escada analgésica, para dor leve. No caso de dor intensa oncológica, eles não são o manejo inicial adequado, pois sua eficácia é limitada para dor de forte intensidade. Além disso, o paciente já não melhorou com "analgésicos comuns", o que sugere que a dor já ultrapassou o controle por AINEs.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tramadol é um opioide fraco, indicado no segundo degrau da escada analgésica, para dor moderada. A associação com paracetamol é uma estratégia válida nesse degrau, mas não é o manejo inicial para dor intensa oncológica, que exige opioides fortes (terceiro degrau). O paciente já não respondeu a analgésicos comuns, o que indica a necessidade de avançar para opioides fortes.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A morfina é um opioide forte, indicado no terceiro degrau da escada analgésica da OMS, para dor intensa ou que não respondeu ao segundo degrau. A via intravenosa com dose ajustada por titulação é a conduta inicial recomendada para alívio rápido e seguro da dor intensa, permitindo ajuste fino da dose até o efeito desejado. O paciente do enunciado tem dor intensa e persistente, sem melhora com analgésicos comuns, o que o coloca exatamente nesse degrau.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio peridural com anestésicos locais é uma técnica de analgesia regional, indicada em situações específicas, como dor refratária a opioides sistêmicos ou quando há contraindicação a eles. Não é o manejo inicial para dor oncológica intensa, que deve começar com opioides sistêmicos (morfina IV). Além disso, o paciente apresenta déficit motor (força 4/5), o que pode contraindicar ou dificultar a realização de bloqueio peridural, pelo risco de mascarar ou agravar um quadro neurológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) são adjuvantes no tratamento da dor neuropática. Embora o paciente possa ter um componente neuropático (dor irradiada, mais intensa à noite), o manejo inicial da dor oncológica intensa não se baseia em anticonvulsivantes isolados. Eles são usados em associação com opioides, quando há resposta parcial, mas não substituem o opioide forte como primeira linha para dor intensa.

Gabarito: letra C