Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome de lise tumoral (SLT): a hipocalcemia como complicação metabólica fatal

Gabarito: letra A. A complicação metabólica mais característica e potencialmente fatal da síndrome de lise tumoral é a hipocalcemia, que ocorre pela precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e em outros tecidos, consequência direta da hiperfosfatemia resultante da lise celular maciça. Essa precipitação pode causar lesão renal aguda, arritmias cardíacas e até morte, sendo um dos pilares da fisiopatologia da SLT.

A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que ocorre quando há rápida destruição de um grande número de células malignas, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. Esse conteúdo inclui principalmente potássio, fosfato e ácidos nucleicos. A degradação dos ácidos nucleicos gera ácido úrico, que pode precipitar nos túbulos renais e causar lesão renal aguda. Já o fosfato liberado em excesso combina-se com o cálcio sérico, formando fosfato de cálcio, que precipita nos tecidos, especialmente nos rins, levando à hipocalcemia (queda do cálcio ionizado) e agravando a lesão renal. Essa hipocalcemia pode ser sintomática, manifestando-se com parestesias, espasmos musculares, tetania e, em casos graves, arritmias cardíacas potencialmente fatais.

Os principais distúrbios hidroeletrolíticos da SLT são: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipercalemia. A hipocalcemia é consequência direta da hiperfosfatemia: o excesso de fosfato no sangue se liga ao cálcio, formando fosfato de cálcio insolúvel que precipita nos tecidos, especialmente nos túbulos renais. Essa precipitação causa lesão renal aguda e reduz o cálcio ionizado circulante, podendo levar a arritmias cardíacas potencialmente fatais. É por isso que a hipocalcemia é considerada a complicação metabólica mais característica e potencialmente fatal da SLT — não é apenas um distúrbio eletrolítico isolado, mas o elo entre a hiperfosfatemia e as consequências clínicas graves.

Na prática clínica, a SLT ocorre mais comumente em neoplasias hematológicas agressivas, como leucemias agudas e linfomas de alto grau, especialmente após o início da quimioterapia. O reconhecimento precoce e o tratamento agressivo são fundamentais: hidratação venosa, correção dos distúrbios eletrolíticos (com atenção especial para não tratar a hipocalcemia assintomática, pois isso pode agravar a precipitação de fosfato de cálcio), uso de rasburicase e, quando indicado, hemodiálise. A distinção crucial que a banca explora é entre a hipocalcemia da SLT (causada pela precipitação de fosfato de cálcio) e outras causas de hipocalcemia, como a hipomagnesemia ou a alcalose respiratória — que não são mecanismos da SLT.

A pegadinha central desta questão é que a banca oferece alternativas que parecem plausíveis, mas que não correspondem aos mecanismos fisiopatológicos da SLT. A alternativa correta (A) descreve exatamente o mecanismo: a hiperfosfatemia leva à precipitação de fosfato de cálcio, que causa hipocalcemia. As demais alternativas apresentam distúrbios que não são característicos da SLT, como hipomagnesemia, alcalose metabólica, hipernatremia ou hiperinsulinemia — nenhum deles faz parte do quadro clássico da síndrome. Guarde a tríade fisiopatológica: lise celular → liberação de fosfato → precipitação de fosfato de cálcio → hipocalcemia. É exatamente nessa cadeia que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipocalcemia por precipitação de fosfato de cálcio é a complicação metabólica mais característica e potencialmente fatal da SLT. A lise celular maciça libera grandes quantidades de fosfato na circulação, que se combina com o cálcio sérico formando fosfato de cálcio insolúvel. Esse precipitado se deposita nos túbulos renais, causando lesão renal aguda, e reduz o cálcio ionizado circulante, podendo levar a arritmias cardíacas potencialmente fatais. O texto de apoio confirma: "Os níveis elevados de fosfato resultam em precipitação de fosfato de cálcio, que pode causar hipocalcemia sintomática, lesão tubular renal e arritmias cardíacas." É exatamente esse o mecanismo que torna a hipocalcemia a complicação mais característica e fatal da SLT.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipomagnesemia não é um distúrbio característico da SLT. A lise celular libera principalmente potássio, fosfato e ácidos nucleicos — não magnésio em quantidade significativa. A hipomagnesemia pode ocorrer como efeito colateral de alguns quimioterápicos (como cisplatina), mas não é uma complicação metabólica central da SLT. A banca tenta confundir o candidato associando a SLT a efeitos colaterais de quimioterapia, mas o mecanismo fisiopatológico da síndrome é outro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alcalose metabólica não é consequência da degradação de ácidos nucleicos. Na verdade, a degradação dos ácidos nucleicos gera ácido úrico, que pode causar acidose metabólica, não alcalose. A SLT cursa com acidose metabólica devido ao acúmulo de ácido úrico e à lesão renal aguda, que compromete a excreção de ácidos. A banca inverte o sentido do distúrbio ácido-base, trocando acidose por alcalose — uma pegadinha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipernatremia não é causada pela liberação de sódio intracelular na SLT. O sódio é um íon predominantemente extracelular, e a lise celular libera principalmente potássio (íon intracelular), fosfato e ácidos nucleicos. A SLT pode cursar com hiponatremia (por SIADH, por exemplo), mas não com hipernatremia por liberação de sódio intracelular. A banca troca o íon intracelular (potássio) pelo extracelular (sódio), criando um distrator fisiologicamente incorreto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperinsulinemia compensatória levando à hipoglicemia não faz parte da fisiopatologia da SLT. A SLT não cursa com hiperinsulinemia nem com hipoglicemia; pelo contrário, os distúrbios metabólicos são hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipercalemia. A hipoglicemia pode ocorrer em outras emergências oncológicas ou como efeito colateral de tratamentos, mas não é uma complicação característica da SLT. A banca cria um distrator que mistura mecanismos endócrinos que não se aplicam à síndrome.

Gabarito: letra A — a hipocalcemia por precipitação de fosfato de cálcio é a complicação metabólica mais característica e potencialmente fatal da síndrome de lise tumoral.