Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Tamponamento cardíaco: a tríade clássica e o ECG que fecha o diagnóstico

Gabarito: letra E. O quadro é de tamponamento cardíaco: hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas (tríade de Beck) somadas à baixa voltagem do QRS e à alternância elétrica no ECG, em paciente com pródromo viral sugestivo de pericardite aguda com derrame pericárdico. A fisiopatologia é a compressão extrínseca das câmaras cardíacas pelo líquido acumulado no saco pericárdico, que impede o enchimento diastólico e reduz o débito cardíaco.

O tamponamento cardíaco é uma emergência médica em que o acúmulo de líquido no espaço pericárdico eleva a pressão intrapericárdica a ponto de comprimir o coração. O coração, envolto pelo pericárdio fibroso, tem sua capacidade de enchimento diastólico limitada: as câmaras não conseguem se expandir adequadamente, o retorno venoso cai, o volume sistólico diminui e instala-se um estado de choque obstrutivo. A tríade clássica de Beck — hipotensão arterial, turgência jugular e bulhas cardíacas abafadas — está presente neste paciente: PA 90 x 60 mmHg, turgência jugular visível a 45º e bulhas abafadas. A taquicardia (FC 115 bpm) é a resposta compensatória inicial para manter o débito cardíaco; a dispneia, a confusão mental e as extremidades frias com enchimento capilar lentificado são manifestações da má perfusão tecidual.

O eletrocardiograma é um aliado importante no diagnóstico. A baixa voltagem dos complexos QRS em todas as derivações ocorre porque o líquido pericárdico atua como um "curto-circuito" que dissipa o potencial elétrico gerado pelo coração. A alternância elétrica — variação da amplitude ou do eixo do QRS em batimentos consecutivos — é um sinal quase patognomônico de derrame pericárdico volumoso: o coração, solto dentro do saco pericárdico cheio de líquido, balança a cada batimento, mudando sua posição em relação aos eletrodos. A associação de baixa voltagem + alternância elétrica em um paciente com pródromo viral (febre, mal-estar, quadro gripal) e dor torácica difusa aponta fortemente para pericardite aguda complicada por derrame pericárdico com tamponamento.

O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é o ponto central da questão. A miocardite viral pode cursar com dor torácica e pródromo viral, mas o ECG típico mostra taquicardia sinusal, extrassístoles e alterações difusas de ST-T, não baixa voltagem com alternância elétrica — e a tríade de Beck não faz parte do quadro. O derrame pleural isolado não explica a tríade de Beck nem as alterações eletrocardiográficas. A insuficiência cardíaca descompensada por cardiomiopatia dilatada cursa com congestão pulmonar (estertores), que está ausente aqui, e o ECG não mostra o padrão de derrame pericárdico. O infarto agudo do miocárdio com insuficiência ventricular teria dor típica, alterações isquêmicas no ECG (supra ou infradesnivelamento de ST) e não cursaria com alternância elétrica. A chave está em reconhecer a tríade de Beck + o padrão eletrocardiográfico de derrame pericárdico: é isso que separa o tamponamento de todas as outras hipóteses.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A miocardite viral é um diagnóstico diferencial importante, pois o paciente teve pródromo viral e dor torácica. Porém, a miocardite não explica a tríade de Beck (hipotensão + turgência jugular + bulhas abafadas) nem o padrão eletrocardiográfico de baixa voltagem com alternância elétrica. Na miocardite, o ECG costuma mostrar taquicardia sinusal, extrassístoles ventriculares e alterações difusas de ST-T, sem o fenômeno da alternância elétrica, que é típico do coração "flutuando" no derrame pericárdico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O derrame pleural associado à pericardite pode ocorrer, mas não é o diagnóstico principal. O derrame pleural explicaria a dispneia, mas não a tríade de Beck nem as alterações eletrocardiográficas de baixa voltagem com alternância elétrica. A turgência jugular aumentada e as bulhas abafadas apontam para comprometimento do coração direito e do pericárdio, não da pleura. O derrame pleural seria uma complicação associada, não a causa do choque obstrutivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca descompensada por cardiomiopatia dilatada cursaria com congestão pulmonar (estertores crepitantes, dispneia, ortopneia) e, no ECG, com sinais de sobrecarga de câmaras, bloqueios de ramo ou alterações inespecíficas de repolarização — não com baixa voltagem + alternância elétrica. Além disso, a tríade de Beck não faz parte do quadro de IC descompensada. A ausência de estertores pulmonares e a presença de turgência jugular com bulhas abafadas favorecem o tamponamento, não a IC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio com insuficiência ventricular teria dor torácica típica (compressiva, prolongada, com irradiação), alterações isquêmicas no ECG (supra ou infradesnivelamento de ST, onda Q) e, no exame físico, sinais de congestão pulmonar. O paciente tem dor difusa sem relação com esforço, ECG com baixa voltagem e alternância elétrica — padrão que não é isquêmico. A hipotensão e a turgência jugular, sem estertores, apontam para choque obstrutivo (tamponamento), não para choque cardiogênico por IAM.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tamponamento cardíaco é o diagnóstico que reúne todos os achados: tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas), taquicardia compensatória, extremidades frias com enchimento capilar lentificado (choque obstrutivo), pródromo viral sugestivo de pericardite aguda com derrame, e ECG com baixa voltagem + alternância elétrica. A fisiopatologia é a compressão extrínseca das câmaras pelo líquido pericárdico, que impede o enchimento diastólico e reduz o débito cardíaco. O tratamento é a pericardiocentese de urgência.

Gabarito: letra E