Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Compressão raquimedular aguda por neoplasia metastática

Gabarito: letra A. A dor lombar progressiva que piora em decúbito dorsal e com manobras de Valsalva é o achado mais específico e precoce da compressão raquimedular por neoplasia metastática, pois reflete o mecanismo fisiopatológico de estiramento do periósteo e das raízes nervosas pelo tumor, que se agrava com o aumento da pressão no canal vertebral. As demais alternativas descrevem síndromes neurológicas que podem ocorrer em outras etiologias de compressão medular, como trauma, infecção ou hérnia discal, não sendo específicas do processo metastático.

A compressão raquimedular aguda (CRA) é uma emergência oncológica que ocorre quando um tumor metastático invade o espaço epidural e comprime a medula espinhal ou a cauda equina. A fisiopatologia envolve a obstrução do fluxo venoso epidural, levando a edema vasogênico e, posteriormente, a lesão isquêmica neuronal. O sintoma mais comum e precoce é a dor, que precede os déficits neurológicos em semanas. Essa dor tem características particulares: é progressiva, constante, piora com o decúbito dorsal (posição supina) e com manobras que aumentam a pressão intratecal, como tosse, espirro e manobra de Valsalva. Isso ocorre porque o tumor distende o periósteo e as raízes nervosas, e o aumento da pressão no canal vertebral agrava esse estiramento. Essa dor é tão característica que, em pacientes com câncer conhecido, o aparecimento de dor lombar recente deve levantar imediatamente a suspeita de CRA, mesmo antes de qualquer déficit neurológico.

As demais alternativas descrevem síndromes neurológicas que podem ocorrer na CRA, mas não são específicas da etiologia metastática. A perda sensorial em nível dermatômico com preservação sacral (alternativa B) é típica da síndrome da medula central, que pode ser causada por siringomielia, tumor intramedular ou trauma. A dor irradiada em distribuição radicular com paresia assimétrica (alternativa C) é comum em radiculopatias compressivas, como hérnia de disco ou estenose de canal. A disfunção de esfíncteres e anestesia em sela (alternativa D) é característica da síndrome da cauda equina, que pode ser causada por hérnia discal central, tumor ou trauma. A paraparesia simétrica com hiporreflexia inicial seguida de hiperreflexia (alternativa E) descreve a evolução de uma lesão medular completa, que pode ocorrer em qualquer etiologia compressiva, como trauma ou abscesso epidural.

A banca explora a confusão entre os sinais e sintomas da CRA e os de outras síndromes medulares. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa que descreve um déficit neurológico mais "grave" ou "específico", como a disfunção de esfíncteres ou a paraparesia. No entanto, a questão pede o achado específico para o diagnóstico diferencial em casos de etiologia compressiva por neoplasia metastática, ou seja, aquele que ajuda a distinguir a CRA neoplásica de outras causas de compressão. A dor com as características descritas na alternativa A é o marcador mais precoce e específico, pois está diretamente relacionada ao mecanismo de invasão óssea e epidural pelo tumor.

É importante destacar que a CRA é uma emergência que requer diagnóstico e tratamento imediatos. O exame de escolha é a ressonância magnética (RM) de toda a coluna, que deve ser realizada mesmo na ausência de déficits neurológicos, pois a dor é o sintoma mais precoce. O tratamento envolve dexametasona em dose alta e analgesia opioide, seguido de radioterapia ou cirurgia, dependendo da extensão e da estabilidade da coluna. O prognóstico funcional está diretamente relacionado ao déficit neurológico no momento do diagnóstico: pacientes que já apresentam paraplegia têm pouca chance de recuperação.

Guarde a sequência clínica da CRA: dor → déficit motor → déficit sensitivo → disfunção autonômica. A dor é o sintoma mais precoce e específico, e é exatamente nela que a alternativa correta se ancora.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dor lombar progressiva que piora em decúbito dorsal e com manobras de Valsalva é o achado mais específico da compressão raquimedular por neoplasia metastática. Essa dor é causada pela distensão do periósteo e das raízes nervosas pelo tumor, e o decúbito dorsal e a manobra de Valsalva aumentam a pressão no canal vertebral, agravando o estiramento. Essa característica é tão marcante que, em pacientes oncológicos, o aparecimento de dor lombar recente com essas características deve levantar imediatamente a suspeita de CRA, mesmo antes de qualquer déficit neurológico. É o sintoma mais precoce e específico, precedendo os déficits em semanas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A perda sensorial em nível dermatômico com preservação sacral é típica da síndrome da medula central, que pode ser causada por siringomielia, tumor intramedular ou trauma. Na CRA metastática, o déficit sensitivo geralmente se manifesta como nível sensitivo, padrão radicular ou anestesia em sela, mas a preservação sacral é característica de lesões centrais, não de compressão extradural metastática. A banca troca o padrão de déficit sensitivo da CRA pelo de outra síndrome medular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dor irradiada em distribuição radicular com paresia assimétrica é comum em radiculopatias compressivas, como hérnia de disco ou estenose de canal. Na CRA metastática, a dor é tipicamente localizada na coluna, podendo irradiar, mas a paresia assimétrica não é o achado mais específico. A dor radicular pode ocorrer, mas não é o marcador precoce e específico da etiologia neoplásica. A banca confunde o padrão de dor da radiculopatia com o da CRA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A disfunção de esfíncteres e anestesia em sela é característica da síndrome da cauda equina, que pode ser causada por hérnia discal central, tumor ou trauma. Na CRA metastática, a disfunção autonômica e a anestesia em sela ocorrem em fases tardias, quando a compressão já é avançada, e não são específicas da etiologia neoplásica. A banca apresenta um sintoma de síndrome de cauda equina como se fosse específico da CRA metastática, mas ele pode ocorrer em outras causas de compressão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paraparesia simétrica com hiporreflexia inicial seguida de hiperreflexia descreve a evolução de uma lesão medular completa, que pode ocorrer em qualquer etiologia compressiva, como trauma, abscesso epidural ou tumor. Na CRA metastática, o déficit motor pode ser assimétrico e a evolução pode variar, mas a sequência hiporreflexia → hiperreflexia é típica de lesão medular aguda em geral, não específica da etiologia neoplásica. A banca apresenta um padrão de evolução de lesão medular que não diferencia a causa.

Gabarito: letra A