Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Coagulação intravascular disseminada (CIVD): causas prevalentes

Gabarito: letra B. Em pacientes com quadro agudo, a causa prevalente de CIVD é a infecção por bactérias gram-negativas, que desencadeia a síndrome por meio da liberação de lipopolissacarídeos (endotoxinas) na circulação, ativando a cascata de coagulação. A sepse, em geral, é a etiologia mais comum de CIVD, e as bactérias gram-negativas são um dos principais agentes envolvidos nesse cenário.

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome clínico-patológica caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação, resultando na formação de trombos de fibrina na microcirculação, consumo de fatores de coagulação e plaquetas, e consequente sangramento. O fator iniciador geralmente é a exposição a um procoagulante, como o fator tissular, que pode ser liberado por lipopolissacarídeos de bactérias gram-negativas ou por procoagulantes produzidos em neoplasias. Essa ativação descontrolada leva a um estado de hipercoagulabilidade que consome os estoques de coagulação, culminando em manifestações hemorrágicas e trombóticas simultâneas.

A sepse é a causa mais comum de CIVD, e dentro dela, as infecções por bactérias gram-negativas são particularmente prevalentes. As endotoxinas liberadas por essas bactérias estimulam a liberação de citocinas pró-inflamatórias e a expressão de fator tissular, desencadeando a cascata. Outras causas incluem trauma, neoplasias malignas, complicações obstétricas, hemólise intravascular, picadas de cobra, entre outras. A tabela a seguir resume as principais causas de CIVD:

A distinção crucial para esta questão é que a CIVD é uma síndrome secundária a uma doença de base. A alternativa correta identifica a causa mais prevalente em pacientes com quadro agudo, que é a infecção bacteriana grave. As demais alternativas apresentam condições que podem estar associadas à CIVD, mas não são as causas mais prevalentes, ou que não são causas diretas da síndrome.

A pegadinha da banca está em oferecer condições que são causas de plaquetopenia ou de alterações de coagulação, mas que não são as principais etiologias de CIVD em quadros agudos. Por exemplo, a trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma causa de plaquetopenia, mas não é uma causa de CIVD. A deficiência hereditária de proteína C é um fator de risco para trombose, mas não é uma causa de CIVD. A leucemia mieloide crônica pode estar associada a alterações de coagulação, mas não é a causa mais prevalente. O uso de anticoagulantes orais em dose elevada pode causar sangramento, mas não é uma causa de CIVD.

Guarde a fronteira entre causa prevalente e causa possível: a questão pede a causa mais comum em pacientes com quadro agudo, e a resposta é a infecção por bactérias gram-negativas, que se enquadra na sepse, a etiologia mais frequente de CIVD.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma condição caracterizada por plaquetopenia e trombose, mas não é uma causa de CIVD. A TIH é uma reação imune à heparina que leva à ativação plaquetária e à formação de trombos, mas não envolve o consumo generalizado de fatores de coagulação típico da CIVD. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato, que pode associar a plaquetopenia da TIH à plaquetopenia da CIVD, mas são mecanismos fisiopatológicos distintos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção por bactérias gram-negativas é a causa prevalente de CIVD em pacientes com quadro agudo. As endotoxinas liberadas por essas bactérias ativam a cascata de coagulação, levando à formação de trombos na microcirculação e ao consumo de fatores de coagulação e plaquetas. A sepse, em geral, é a etiologia mais comum de CIVD, e as bactérias gram-negativas são um dos principais agentes envolvidos. Essa alternativa está correta porque identifica a causa mais frequente da síndrome em pacientes agudos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência hereditária de proteína C é uma condição que predispõe à trombose, mas não é uma causa de CIVD. A proteína C é um anticoagulante natural, e sua deficiência aumenta o risco de eventos trombóticos, mas não leva ao consumo generalizado de fatores de coagulação característico da CIVD. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato, que pode associar a trombose da deficiência de proteína C à trombose da CIVD, mas são mecanismos distintos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa que pode estar associada a alterações de coagulação, mas não é a causa prevalente de CIVD em pacientes com quadro agudo. A LMC pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, mas a CIVD é mais comumente desencadeada por sepse, trauma ou complicações obstétricas. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato, que pode associar a LMC a alterações hematológicas, mas não é a causa mais comum de CIVD.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de anticoagulantes orais em dose elevada pode causar sangramento, mas não é uma causa de CIVD. Os anticoagulantes orais, como a varfarina, inibem a síntese de fatores de coagulação, mas não levam à ativação sistêmica da coagulação e ao consumo de fatores típico da CIVD. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato, que pode associar o sangramento do anticoagulante ao sangramento da CIVD, mas são mecanismos distintos.

Gabarito: letra B