Questão de Medicina — Choque e Parada Cardiorrespiratória — VUNESP 2025

Abdome agudo perfurativo: úlcera péptica perfurada

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor abdominal súbita e intensa, abdome em tábua, peritonismo difuso e pneumoperitônio em paciente com histórico de úlcera péptica — é a apresentação clássica de úlcera péptica perfurada, uma emergência cirúrgica cujo tratamento definitivo é a cirurgia de emergência para correção da perfuração. O manejo inicial (sondagem nasogástrica, reposição volêmica, IBP intravenoso e antibioticoterapia) é apenas preparatório; não substitui a intervenção cirúrgica, que é o único tratamento capaz de conter a contaminação peritoneal e reduzir a mortalidade.

A úlcera péptica é uma lesão da mucosa gastroduodenal que, quando penetra toda a espessura da parede do órgão, permite o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal — é a chamada perfuração. Esse evento desencadeia uma reação química e, posteriormente, bacteriana, levando à peritonite, que clinicamente se manifesta com dor intensa, defesa abdominal involuntária (o clássico "abdome em tábua") e sinais sistêmicos como febre e taquicardia. O ar que escapa do trato digestivo para a cavidade peritoneal acumula-se e é detectado na radiografia como pneumoperitônio — ar livre sob as cúpulas diafragmáticas no ortostatismo, presente em cerca de 85% dos casos.

O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico, e a conduta não pode ser adiada. A cirurgia — por videolaparoscopia ou laparotomia — tem como objetivos: (1) confirmar o diagnóstico, (2) limpar a cavidade peritoneal do conteúdo extravasado, (3) identificar e corrigir a perfuração (sutura simples, frequentemente com epiploplastia, ou ressecção em casos selecionados). O atraso na intervenção está diretamente associado ao aumento da morbimortalidade, pois a peritonite evolui para sepse e choque séptico.

É fundamental distinguir a úlcera péptica perfurada de outras causas de abdome agudo que podem apresentar pneumoperitônio, como a perfuração de divertículo, de neoplasia ou a perfuração pós-traumática. Em todas elas, o princípio é o mesmo: pneumoperitônio = indicação cirúrgica, salvo raríssimas exceções. A presença de ar livre na cavidade peritoneal, na vigência de peritonite, é indicação formal de laparotomia exploradora de emergência.

A pegadinha central desta questão é tentar "adiar" a cirurgia com medidas clínicas (antibióticos, IBP, observação) ou com exames complementares adicionais (tomografia), como se o quadro ainda fosse passível de manejo conservador. O candidato deve reconhecer que, diante de peritonite difusa com pneumoperitônio, a cirurgia é inegociável e imediata. As medidas de suporte são adjuvantes, nunca substitutivas. Guarde essa hierarquia: suporte clínico prepara, cirurgia resolve.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia e observação clínica são medidas de suporte importantes, mas não tratam a causa da peritonite. A perfuração mantém a contaminação contínua da cavidade peritoneal; sem a correção cirúrgica do defeito, os antibióticos não conseguem controlar a infecção, e o paciente evolui para sepse e choque. A observação clínica, nesse cenário, é conduta negligente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reposição volêmica e IBP intravenoso fazem parte do manejo inicial (preparo pré-operatório), mas são insuficientes como tratamento definitivo. O IBP reduz a secreção ácida, mas não fecha a perfuração; a reposição volêmica estabiliza o paciente, porém não interrompe o extravasamento de conteúdo digestivo. A alternativa confunde o preparo com o tratamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia de emergência é o tratamento de escolha para a úlcera péptica perfurada com peritonite difusa e pneumoperitônio. O procedimento — laparotomia ou videolaparoscopia — permite a lavagem da cavidade, a identificação do sítio de perfuração e sua correção (sutura com epiploplastia, na maioria dos casos). É a única medida que interrompe a fonte de contaminação e, portanto, a que define o prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea do pneumoperitônio é um equívoco conceitual. O pneumoperitônio é apenas um sinal radiológico da perfuração, não a doença em si. Drenar o ar não trata a causa — o conteúdo gastrointestinal continuaria extravasando pela perfuração não corrigida. A drenagem percutânea pode ter papel em abscessos localizados, nunca na peritonite difusa por perfuração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia antes de qualquer intervenção atrasa o tratamento de uma emergência cirúrgica já diagnosticada clinicamente e radiologicamente. A TC pode ser útil em casos duvidosos, mas aqui o quadro é inequívoco: abdome em tábua, peritonismo difuso e pneumoperitônio. O atraso para realizar exame adicional aumenta a morbimortalidade. O diagnóstico já está feito; a conduta é cirúrgica imediata.

Gabarito: letra C — cirurgia de emergência para correção da perfuração.