Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Crise Hipertensiva: Urgência vs. Emergência

Gabarito: letra C. O paciente apresenta emergência hipertensiva (EH) com encefalopatia hipertensiva, caracterizada por PA de 220x120 mmHg, cefaleia, confusão mental, papiledema e exsudatos algodonosos. A conduta inicial é a administração de anti-hipertensivo intravenoso, como o nitroprussiato de sódio, com redução gradual da PA, conforme as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. A alternativa C é a única que reflete essa abordagem.

A crise hipertensiva é definida como elevação aguda da pressão arterial (PA) que pode causar lesão de órgão-alvo. Ela se divide em duas entidades principais: urgência hipertensiva (UH) e emergência hipertensiva (EH). A distinção crucial é a presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (LOA) na EH, o que exige tratamento imediato e agressivo, geralmente em ambiente de terapia intensiva, com medicação intravenosa. Na UH, não há LOA aguda, e o tratamento pode ser feito com medicação oral, em ambiente menos intensivo.

No caso apresentado, o paciente tem PA de 220x120 mmHg, cefaleia intensa, náuseas, confusão mental, visão embaçada e, na fundoscopia, papiledema e exsudatos algodonosos. Esses achados são clássicos de encefalopatia hipertensiva, uma forma grave de EH que envolve edema cerebral difuso. A tomografia de crânio sem hemorragia ou lesões expansivas ajuda a descartar outras causas, mas não exclui a EH. O diagnóstico é clínico e de exclusão, e a melhora com a redução da PA é o que confirma.

O tratamento da EH visa à redução rápida, porém gradual, da PA, para evitar hipotensão e isquemia tecidual. As recomendações gerais são: reduzir a PA média em até 25% na primeira hora, atingir 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas e 135/85 mmHg em 24-48 horas. O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador de ação rápida e fácil titulação, indicado na maioria das emergências hipertensivas, incluindo a encefalopatia hipertensiva. A redução abrupta da PA para níveis normais é contraindicada, pois pode causar hipoperfusão cerebral e piorar o quadro.

A pegadinha da banca está em confundir urgência com emergência hipertensiva. Na UH, o tratamento pode ser feito com medicação oral (como captopril) e observação; na EH, é necessária medicação intravenosa e monitorização intensiva. O paciente do caso tem sinais de LOA (encefalopatia), portanto, é uma EH, e a conduta deve ser agressiva.

Guarde a fronteira entre UH e EH: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de lesão de órgão-alvo aguda é o critério decisivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reduzir a PA para níveis normais (< 120 x 80 mmHg) em 1 hora é perigoso e contraindicado. A redução abrupta pode causar hipoperfusão cerebral, renal e coronariana, levando a isquemia. As diretrizes recomendam redução gradual: PA média ≤ 25% na primeira hora, e não para níveis normais imediatamente. O alvo inicial é 160/100-110 mmHg em 2-6 horas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever captopril oral em dose única e observar é conduta para urgência hipertensiva, não para emergência. O paciente tem encefalopatia hipertensiva (EH), que exige medicação intravenosa e monitorização intensiva. O captopril oral tem pico de ação em 60-90 minutos, o que é inadequado para uma emergência com lesão de órgão-alvo em evolução.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Administrar nitroprussiato de sódio intravenoso, com redução gradual da PA, é a conduta correta para emergência hipertensiva com encefalopatia. O nitroprussiato é um vasodilatador de ação rápida e fácil titulação, indicado na maioria das EH. A redução gradual (PA média ≤ 25% na 1ª hora, 160/100-110 mmHg em 2-6h, 135/85 mmHg em 24-48h) evita hipoperfusão e isquemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar punção lombar para excluir hipertensão intracraniana é contraindicado e perigoso. O paciente tem papiledema, sinal de hipertensão intracraniana, e a punção lombar pode causar herniação cerebral. A TC de crânio já descartou hemorragia ou lesões expansivas, e o diagnóstico de encefalopatia hipertensiva é clínico, de exclusão. A punção lombar não é parte da conduta inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Internar para monitorização, mas sem intervenção medicamentosa inicial, é conduta inadequada para emergência hipertensiva. O paciente tem lesão de órgão-alvo aguda (encefalopatia) e necessita de tratamento imediato com medicação intravenosa. A observação sem intervenção pode levar à progressão do edema cerebral e a complicações graves.

Gabarito: letra C