Tratamento do Tabagismo no SUS: conduta para dependência grave
Gabarito: letra D. Para um paciente com escore 8 no teste de Fagerström (dependência muito elevada), fumante pesado e com falhas prévias por sintomas de abstinência, a conduta mais adequada é iniciar a terapia de reposição de nicotina (TRN) combinada — adesivo (liberação lenta) + goma ou pastilha (liberação rápida) — associada ao aconselhamento estruturado, conforme preconizado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do tabagismo no SUS. A TRN combinada é o tratamento preferencial por sua maior eficácia.
O tabagismo é uma doença crônica caracterizada pela dependência química à nicotina. O tratamento no SUS não se resume à farmacoterapia: ele é estruturado em três pilares — avaliação, intervenção e manutenção — e combina, obrigatoriamente, a abordagem cognitivo-comportamental (aconselhamento estruturado) com o tratamento medicamentoso, salvo contraindicações ou recusa do paciente. A avaliação inicial é o momento de conhecer a história tabágica, o grau de dependência (pelo teste de Fagerström) e a motivação, para definir se há necessidade de medicação e qual o tipo mais adequado.
O teste de Fagerström é a ferramenta que mede a dependência à nicotina por meio de 6 perguntas. A pontuação classifica o grau de dependência: 0–2 muito baixa; 3–4 baixa; 5 média; 6–7 elevada; 8–10 muito elevada. No caso, o escore 8 indica dependência muito elevada, o que, somado ao fato de fumar o primeiro cigarro em menos de 5 minutos após acordar e já ter tentado parar sem sucesso por sintomas de abstinência, configura um perfil de alta complexidade que exige intervenção farmacológica robusta.
A farmacoterapia de primeira linha no SUS inclui a TRN (adesivo, goma e pastilha) e a bupropiona. A diretriz é clara: a TRN pode combinar a forma lenta (adesivo) com a rápida (goma ou pastilha), sendo o tratamento preferencial por sua maior eficácia. A bupropiona isolada ou associada a uma TRN isolada são opções terapêuticas, mas a TRN combinada é a escolha preferencial. A bupropiona ganha destaque em casos de contraindicação à TRN ou em pacientes com transtornos psiquiátricos (como depressão e esquizofrenia), o que não se aplica a este paciente, que não tem comorbidades psiquiátricas.
A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o candidato com a indicação de bupropiona (alternativa A) ou com a abordagem não farmacológica isolada (alternativas B e E), quando o paciente tem critérios claros para o uso de medicação e a TRN combinada é a opção preferencial. A alternativa C erra ao encaminhar para serviço especializado, pois o tratamento pode e deve ser iniciado na Atenção Primária à Saúde (APS), que é o nível preferencial.
Guarde a hierarquia das opções terapêuticas: TRN combinada > bupropiona isolada ou TRN isolada > bupropiona + TRN isolada. É exatamente essa ordem de preferência que separa as alternativas corretas das incorretas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A bupropiona é uma opção terapêutica válida, mas não é a primeira escolha para este paciente. A diretriz estabelece que a TRN combinada é o tratamento preferencial por sua maior eficácia. Além disso, a bupropiona é especialmente indicada em casos de contraindicação à TRN ou em pacientes com transtornos psiquiátricos, o que não é o caso. O encaminhamento para avaliação psiquiátrica também não se justifica, pois o paciente não tem histórico de transtornos psiquiátricos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A redução gradativa do número de cigarros sem uso de medicamentos é uma abordagem insuficiente para um paciente com dependência muito elevada (escore 8). O paciente já tentou parar antes e falhou por sintomas de abstinência, o que reforça a necessidade de farmacoterapia. A diretriz recomenda considerar prescrição medicamentosa para fumantes pesados (20 ou mais cigarros/dia), que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar, com escore de Fagerström ≥ 5, ou que já falharam com abordagem comportamental isolada — todos os critérios estão presentes neste caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O encaminhamento para serviço especializado em pneumologia para exames complementares não é necessário para iniciar o tratamento do tabagismo. O tratamento pode ser iniciado em qualquer nível de atenção, sendo preferencialmente na Atenção Primária à Saúde (APS). Não há indicação de exames complementares de rotina antes do início da farmacoterapia, desde que não haja contraindicações clínicas.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta mais adequada. O paciente tem dependência muito elevada (Fagerström 8), é fumante pesado (30 cigarros/dia) e já falhou em tentativas anteriores por sintomas de abstinência. A TRN combinada (adesivo + goma ou pastilha) é o tratamento preferencial por sua maior eficácia, e deve ser associada ao aconselhamento estruturado, que é o eixo central do tratamento no SUS. A combinação de abordagem comportamental com farmacoterapia é o formato mais eficaz.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O aconselhamento estruturado isolado, sem farmacoterapia, é insuficiente para este paciente. Embora o aconselhamento seja obrigatório para todos, a diretriz é clara: o tratamento consiste no aconselhamento acompanhado pelo tratamento medicamentoso, salvo contraindicações ou recusa do paciente. A ausência de comorbidades não contraindica o uso de medicamentos; pelo contrário, a dependência muito elevada é uma forte indicação para a farmacoterapia.
Gabarito: letra D