Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Transfusão de concentrado de hemácias no trauma com choque hemorrágico

Gabarito: letra E. Em paciente vítima de trauma com sinais de choque hemorrágico (FC 120 bpm, PA 90/60 mmHg, FR 28 irpm, palidez, distensão abdominal) e suspeita de sangramento ativo, a conduta mais adequada é iniciar a transfusão de concentrado de hemácias imediatamente, pois a hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica é indicação formal de hemotransfusão, independentemente do valor de hemoglobina. Essa conduta está alinhada com os protocolos de ressuscitação no trauma, que priorizam o controle do sangramento e a reposição volêmica com hemocomponentes em detrimento de aguardar exames complementares ou valores laboratoriais isolados.

O choque hemorrágico é uma emergência médica que ocorre quando há perda sanguínea aguda suficiente para comprometer a perfusão tecidual e a oxigenação dos órgãos. No trauma, a hemorragia é a principal causa de morte evitável, e a abordagem inicial segue a sequência ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação, déficit neurológico, exposição). Na avaliação circulatória, os sinais vitais — frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, débito urinário e nível de consciência — são os primeiros indicadores da gravidade da perda sanguínea. O paciente do enunciado apresenta taquicardia (FC 120 bpm), hipotensão (PA 90/60 mmHg), taquipneia (FR 28 irpm) e palidez, configurando um quadro de choque hemorrágico classe III (perda de 31-40% da volemia), segundo a classificação clássica. Nessa situação, a reposição volêmica com cristaloides é insuficiente e a transfusão de hemocomponentes deve ser iniciada precocemente.

A decisão de transfundir concentrado de hemácias no trauma não deve se basear apenas no valor de hemoglobina, pois em uma hemorragia aguda a hemoglobina inicial pode não refletir a real perda sanguínea (o sangue se dilui com a reposição volêmica). O gatilho transfusional clássico de Hb < 7 g/dL aplica-se a pacientes críticos estáveis, mas em hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica, a transfusão é indicada independentemente do valor de Hb. O contexto traz que "Indicações para a transfusão de concentrado de hemácias em pacientes críticos incluem: hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica, trauma e concentração de hemoglobina < 7 a 8 g/dL, dependendo das características do paciente." Ou seja, a instabilidade hemodinâmica por si só já é indicação de transfusão, mesmo com Hb acima de 7 g/dL.

Além disso, o paciente apresenta critérios para ativação de protocolo de transfusão maciça (PTM). O escore ABC (Assessment of Blood Consumption) é um instrumento validado que utiliza quatro parâmetros disponíveis na chegada do paciente: mecanismo penetrante de lesão, pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg, frequência cardíaca ≥ 120 bpm e FAST positivo. Cada parâmetro positivo vale 1 ponto, e uma pontuação ≥ 2 prevê a necessidade de transfusão maciça com sensibilidade de 75% e especificidade de 86%. No caso, o paciente tem PA 90/60 mmHg (PAS = 90 mmHg, pontua 1) e FC 120 bpm (pontua 1), totalizando 2 pontos, o que indica alta probabilidade de necessidade de transfusão maciça. O contexto também menciona que o protocolo de transfusão maciça deve ser ativado "em antecipação à necessidade de transfusão ou assim que o médico emergencista ou cirurgião de trauma reconheçam a presença ou a probabilidade de hemorragia grave."

A conduta correta, portanto, é iniciar a transfusão de concentrado de hemácias imediatamente, em paralelo com as demais medidas de ressuscitação (controle mecânico do sangramento, administração de cristaloides em alíquotas, ácido tranexâmico, etc.). Aguardar exames complementares ou valores laboratoriais para confirmar a causa do sangramento atrasaria o tratamento e aumentaria a morbimortalidade. A transfusão precoce de hemocomponentes, idealmente na proporção 1:1:1 (hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas), é fundamental para restaurar a volemia, a capacidade de transporte de oxigênio e a hemostasia, enquanto se providencia o controle cirúrgico definitivo da hemorragia.

A pegadinha desta questão está em aplicar o gatilho transfusional restritivo (Hb < 7 g/dL) de forma indiscriminada, sem considerar a exceção da hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica. O candidato que memoriza apenas o limiar de 7 g/dL para pacientes críticos pode erroneamente escolher a alternativa A, ignorando que, no trauma com choque, a transfusão é indicada com base na clínica, não no laboratório. A banca explora exatamente essa confusão entre a regra geral (transfusão restritiva em pacientes críticos estáveis) e a exceção (hemorragia aguda com instabilidade).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Monitorar os sinais vitais e transfundir CH apenas se a hemoglobina cair abaixo de 7 g/dL está errado porque aplica o limiar transfusional restritivo de forma indiscriminada, ignorando a exceção da hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica. O paciente já apresenta sinais de choque hemorrágico (FC 120 bpm, PA 90/60 mmHg, palidez), o que por si só indica a necessidade de transfusão imediata, independentemente do valor de Hb. Aguardar a Hb cair abaixo de 7 g/dL atrasaria o tratamento e agravaria a hipoperfusão tecidual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Transfundir CH se a hemoglobina estiver abaixo de 9 g/dL, ajustando a dose conforme a volemia perdida, também está errado. Embora o valor de 9 g/dL seja um limiar liberal, a conduta no trauma com choque hemorrágico não deve ser baseada apenas no valor de hemoglobina, mas sim na presença de instabilidade hemodinâmica e suspeita de sangramento ativo. O paciente já tem indicação de transfusão imediata pelos sinais clínicos de choque, e não se deve aguardar o resultado de hemoglobina para decidir. Além disso, a dose de CH não é ajustada apenas pela volemia perdida, mas sim pela resposta clínica e pela necessidade de restaurar a capacidade de transporte de oxigênio.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar exames complementares para confirmar a causa do sangramento antes de transfundir CH é uma conduta perigosa e inadequada. Em um paciente com choque hemorrágico e suspeita de hemorragia ativa, a transfusão deve ser iniciada imediatamente, em paralelo com a investigação diagnóstica. O contexto ressalta que "a hemorragia potencialmente fatal exige tratamento imediato enquanto se procede simultaneamente à realização de exames complementares." Aguardar a confirmação da causa atrasaria a ressuscitação e aumentaria a mortalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar solução salina e transfundir CH somente se os sinais vitais não melhorarem após a reposição volêmica também está incorreto. Embora a reposição volêmica com cristaloides seja parte da ressuscitação inicial, em um paciente com choque hemorrágico classe III (perda de 31-40% da volemia), a administração isolada de cristaloides é insuficiente e pode até ser deletéria, pois a diluição do sangue pode piorar a coagulopatia e perpetuar o sangramento. O contexto menciona que "a administração excessiva de fluidos é deletéria e pressões do sistema vascular mais elevadas podem perpetuar o sangramento." A transfusão de hemocomponentes deve ser iniciada precocemente, em paralelo com a reposição volêmica, e não apenas se os sinais vitais não melhorarem.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar a transfusão de CH imediatamente devido aos sinais de hipoperfusão e suspeita de hemorragia ativa é a conduta mais adequada. O paciente apresenta choque hemorrágico (FC 120 bpm, PA 90/60 mmHg, FR 28 irpm, palidez) e distensão abdominal sugestiva de hemorragia interna, configurando uma hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica — indicação formal de transfusão imediata, independentemente do valor de hemoglobina. Além disso, o paciente tem critérios para ativação de protocolo de transfusão maciça (ABC score ≥ 2), o que reforça a necessidade de iniciar a hemotransfusão o quanto antes. A transfusão precoce de hemocomponentes é fundamental para restaurar a volemia, a capacidade de transporte de oxigênio e a hemostasia, enquanto se providencia o controle cirúrgico definitivo da hemorragia.

Gabarito: letra E — iniciar a transfusão de concentrado de hemácias imediatamente, pois o paciente apresenta choque hemorrágico com instabilidade hemodinâmica e suspeita de sangramento ativo, o que indica transfusão independentemente do valor de hemoglobina.