Questão de Medicina — Médico da Família — VUNESP 2025

Avaliação semiológica do idoso com declínio funcional e cognitivo

Gabarito: letra A. Na avaliação inicial de um idoso com queixas de esquecimento, perda de interesse e dificuldade para atividades rotineiras, a conduta mais apropriada é a avaliação global e multidimensional, que inclui história medicamentosa detalhada e avaliação da funcionalidade, abrangendo cognição, humor, mobilidade e comunicação. Essa abordagem é o padrão-ouro na semiologia geriátrica, pois permite identificar causas reversíveis e planejar o cuidado integral, em vez de focar em um único sistema ou hipótese diagnóstica.

O caso de Joana ilustra um quadro clássico de declínio funcional e cognitivo no idoso, que pode ter múltiplas etiologias — desde demências neurodegenerativas até causas reversíveis como depressão, delirium, efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios metabólicos ou deficiências nutricionais. A semiologia geriátrica se diferencia da semiologia tradicional por priorizar a avaliação funcional (capacidade de realizar atividades da vida diária) como eixo central, pois é ela que determina o impacto real da doença na vida do paciente e orienta as intervenções.

A avaliação global do idoso, também chamada de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), é o instrumento que operacionaliza essa abordagem. Ela não se limita ao exame físico tradicional: investiga sistematicamente as dimensões clínica, funcional, cognitiva, afetiva e social. Na prática, isso significa que, diante de um idoso com queixas cognitivas, o médico deve:

1. História clínica detalhada, incluindo história medicamentosa completa (poli farmácia é causa frequente de declínio cognitivo), comorbidades, e cronologia dos sintomas;

2. Avaliação funcional — capacidade de realizar Atividades de Vida Diária (AVDs) básicas (alimentar-se, vestir-se, banhar-se) e instrumentais (gerenciar finanças, usar transporte, cozinhar, fazer compras);

3. Rastreio cognitivo — testes como Mini Exame do Estado Mental (MEEM), teste do relógio ou MoCA;

4. Rastreio de humor — escalas como a Escala de Depressão Geriátrica (GDS), pois a depressão no idoso pode mimetizar demência (pseudodemência depressiva);

5. Avaliação de mobilidade e equilíbrio — testes como Timed Up and Go (TUG), que identificam risco de quedas;

6. Avaliação sensorial e de comunicação — déficits auditivos e visuais não corrigidos podem simular ou agravar declínio cognitivo.

A importância dessa abordagem global reside no fato de que muitos declínios funcionais e cognitivos no idoso são reversíveis se a causa for identificada e tratada precocemente. Por exemplo, um idoso com hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 ou uso de medicamentos anticolinérgicos pode apresentar sintomas muito semelhantes aos de uma demência, mas com tratamento adequado pode recuperar a função. Por isso, a alternativa A é a mais apropriada: ela captura a essência da semiologia geriátrica, que é a avaliação multidimensional e funcional, e não a busca isolada por uma única causa.

A pegadinha central desta questão é a tentação de reduzir o caso a uma única hipótese diagnóstica (AVC, causa metabólica, doença cardiovascular) ou de banalizar os sintomas como "envelhecimento natural". A banca testa se o candidato compreende que, na Atenção Primária e na Geriatria, a abordagem correta é sempre a avaliação global e funcional, que permite o diagnóstico diferencial adequado e evita tanto o subdiagnóstico (tratar como normal o que é patológico) quanto o sobrediagnóstico (investigar excessivamente sem uma hipótese estruturada).

Guarde este princípio: no idoso com declínio funcional ou cognitivo, a primeira conduta é sempre a avaliação multidimensional (funcional, cognitiva, afetiva, social e medicamentosa), nunca a investigação isolada de um sistema ou a banalização dos sintomas. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete o princípio fundamental da semiologia geriátrica: a avaliação deve ser global e funcional, não focada em um único aspecto. A história medicamentosa detalhada é essencial porque a polifarmácia e medicamentos específicos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides) são causas comuns e reversíveis de declínio cognitivo no idoso. A avaliação da funcionalidade global — abrangendo cognição, humor, mobilidade e comunicação — é o eixo da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que permite identificar o impacto real dos sintomas na vida da paciente e orientar o diagnóstico diferencial entre demência, depressão, delirium e outras condições. Essa abordagem é a mais apropriada para iniciar a avaliação semiológica porque é abrangente, estruturada e permite detectar causas reversíveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque banaliza os sintomas como "parte do envelhecimento natural". Embora algumas alterações cognitivas leves possam ocorrer com o envelhecimento, o declínio funcional significativo — como a dificuldade para ir ao mercado e cozinhar — e a perda de interesse em atividades prazerosas são sinais de alerta que exigem investigação, não podem ser atribuídos simplesmente à idade. Essa postura configura ageísmo (discriminação por idade) e pode levar ao subdiagnóstico de condições tratáveis, como depressão, hipotireoidismo ou deficiência de vitamina B12. A conduta correta é sempre investigar, nunca normalizar sintomas que impactam a funcionalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque prioriza um exame neurológico completo focado em acidente vascular encefálico (AVE), o que é uma abordagem restrita e prematura. Embora o AVE possa causar declínio cognitivo, o quadro de Joana — com evolução progressiva ao longo de meses, sem sinais focais agudos — não sugere um evento vascular agudo como primeira hipótese. Além disso, a avaliação inicial do idoso com declínio cognitivo não deve se limitar ao sistema neurológico, mas sim abranger a avaliação global (funcional, cognitiva, afetiva, social e medicamentosa). Priorizar um único sistema pode levar à perda de diagnósticos importantes, como depressão ou efeitos colaterais de medicamentos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque sugere iniciar a avaliação com exames laboratoriais para explorar causas metabólicas. Embora causas metabólicas (hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, distúrbios eletrolíticos) possam causar declínio cognitivo e devam ser investigadas, elas não são o primeiro passo da avaliação semiológica. A semiologia começa com a história clínica detalhada e a avaliação funcional e cognitiva, que orientam quais exames solicitar. Iniciar com exames laboratoriais sem uma avaliação clínica estruturada é uma abordagem invertida, que pode gerar solicitações desnecessárias e não substitui a avaliação multidimensional. A ordem correta é: história + avaliação funcional/cognitiva → hipóteses → exames direcionados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque direciona a avaliação inicial para o sistema cardiovascular, dado o risco elevado de doenças cardíacas nessa faixa etária. Embora doenças cardiovasculares sejam prevalentes em idosos, o quadro de Joana — declínio funcional, esquecimentos e falta de interesse — não apresenta sinais sugestivos de doença cardíaca aguda ou crônica descompensada. Essa abordagem é restrita e não atende ao princípio da avaliação global do idoso. A avaliação cardiovascular pode ser parte da avaliação clínica geral, mas não deve ser o foco inicial quando a queixa principal é cognitiva e funcional. A conduta correta é a avaliação multidimensional, que inclui, mas não se limita, ao sistema cardiovascular.

Gabarito: letra A — a avaliação global e funcional, com história medicamentosa detalhada e avaliação de cognição, humor, mobilidade e comunicação, é a conduta mais apropriada para iniciar a avaliação semiológica de Joana.