Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Atraso puberal constitucional em meninos

Gabarito: letra C. No retardo constitucional de crescimento e puberdade (RCCP), o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ainda não foi ativado, resultando em gonadotrofinas baixas (padrão hipogonadotrófico), estatura baixa para a idade cronológica e idade óssea atrasada — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa é a apresentação clássica da variante mais comum de atraso puberal, que representa uma variação fisiológica do desenvolvimento, não uma doença.

O atraso puberal é definido, no sexo masculino, pela ausência de sinais puberais após os 14 anos e/ou volume testicular < 4 mL. Quando esse atraso é constitucional, significa que o adolescente simplesmente segue um cronograma de maturação mais lento, porém fisiológico. O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal permanece "adormecido" por mais tempo, o que explica as gonadotrofinas (LH e FSH) em níveis baixos ou pré-puberais. A idade óssea, avaliada por radiografia de mão e punho (método Greulich-Pyle), encontra-se atrasada em relação à idade cronológica, mas é compatível com a idade-estatura e com o estágio de desenvolvimento — ou seja, o potencial de crescimento está preservado.

Na prática, o menino com RCCP costuma ser baixo para a idade cronológica quando comparado aos colegas, mas sua estatura é adequada à sua idade óssea. O estirão do crescimento ocorre tardiamente, e a velocidade de crescimento pré-puberal é lenta. A secreção de GH pode estar diminuída, respondendo adequadamente à administração de androgênios. Ao final, o adolescente retoma o ritmo de crescimento, alcança a altura-alvo familiar e completa a puberdade normalmente — o que diferencia o RCCP do hipogonadismo hipogonadotrófico permanente, que exige tratamento.

A distinção crucial que a banca explora é entre o RCCP (hipogonadismo hipogonadotrófico transitório, com gonadotrofinas baixas) e o hipogonadismo hipergonadotrófico (com gonadotrofinas elevadas, por falência gonadal primária). No RCCP, as gonadotrofinas estão baixas; no hipergonadotrófico, estão elevadas. Além disso, a idade óssea no RCCP está atrasada, nunca compatível com a idade cronológica. Guarde essa tríade — gonadotrofinas baixas, estatura baixa para a idade cronológica, idade óssea atrasada — pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a idade óssea é compatível com a idade cronológica e que a inibina B está elevada. No RCCP, a idade óssea está atrasada, não compatível. A inibina B, produzida pelas células de Sertoli, reflete a função testicular; em um menino pré-puberal com eixo não ativado, ela estaria em níveis baixos ou pré-puberais, não elevados. Além disso, as gonadotrofinas no RCCP são baixas, não normais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta gonadotrofinas elevadas, o que caracteriza o hipogonadismo hipergonadotrófico (falência gonadal primária), não o RCCP. A estatura elevada para a idade cronológica também não é típica — o menino com RCCP é baixo para a idade cronológica. A idade óssea atrasada está correta, mas os outros dois elementos tornam a alternativa incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o RCCP: gonadotrofinas baixas (eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ainda não ativado), estatura baixa para a idade cronológica (o adolescente é menor que os pares) e idade óssea atrasada (maturação esquelética mais lenta, porém compatível com a idade-estatura). Essa tríade é a assinatura do retardo constitucional de crescimento e puberdade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que as gonadotrofinas são normais e que o hormônio anti-Mülleriano (HAM) está reduzido. No RCCP, as gonadotrofinas estão baixas, não normais. O HAM é produzido pelas células de Sertoli e reflete a presença e função testicular; em um menino com RCCP, ele estaria em níveis adequados para o estágio pré-puberal, não reduzido. A redução do HAM seria esperada em condições de disgenesia gonadal ou falência testicular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acerta ao afirmar gonadotrofinas baixas e início tardio do estirão, mas erra ao dizer que a inibina B está muito elevada. No RCCP, a inibina B, marcador da função das células de Sertoli, estaria em níveis baixos ou pré-puberais, não elevados. A elevação da inibina B não é característica do retardo constitucional.

Gabarito: letra C