Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Mononucleose infecciosa: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra C. O quadro clínico e laboratorial de Rafaela — febre, faringoamigdalite exsudativa, linfadenopatia cervical, esplenomegalia, linfocitose com linfócitos atípicos e transaminases elevadas — é altamente sugestivo de mononucleose infecciosa, causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV). A conduta correta é o tratamento de suporte, com sintomáticos, pois a doença é autolimitada e não há terapia antiviral específica de rotina. O uso de amoxicilina deve ser suspenso, pois pode precipitar exantema morbiliforme em pacientes com mononucleose.

A mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica causada primariamente pelo EBV, um herpesvírus transmitido pela saliva. A infecção primária em adolescentes e adultos jovens tipicamente se manifesta com a tríade clássica: febre, faringoamigdalite exsudativa e linfadenopatia cervical (mais evidente nas cadeias posteriores). O período de incubação é de 30 a 50 dias, e os sintomas progridem gradualmente, com mal-estar, fadiga e cefaleia. O exame físico pode revelar esplenomegalia (em cerca de 50% dos casos) e, menos frequentemente, hepatomegalia. O diagnóstico é clínico, apoiado por alterações laboratoriais características: leucocitose com linfocitose absoluta (>50% de linfócitos) e presença de linfócitos atípicos (>10%), além de elevação de transaminases e, por vezes, hiperbilirrubinemia leve. A confirmação sorológica pode ser feita por anticorpos heterófilos (teste de Paul-Bunnell) ou por sorologia específica (anti-VCA IgM e IgG, anti-EBNA).

O tratamento da mononucleose infecciosa é essencialmente de suporte: repouso, hidratação, analgésicos e antitérmicos (paracetamol ou dipirona) e anti-inflamatórios não esteroidais para alívio da dor de garganta. O uso de corticosteroides é reservado para complicações como obstrução de vias aéreas, anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia grave. Não há indicação de antiviral específico (aciclovir) na rotina, pois não altera a evolução clínica. A principal complicação é a ruptura esplênica, que ocorre em cerca de 0,1% dos casos, geralmente na segunda semana de doença; por isso, recomenda-se evitar atividades físicas de contato por pelo menos 3 a 4 semanas ou até a resolução da esplenomegalia.

A distinção crucial nesta questão é entre mononucleose infecciosa e faringoamigdalite bacteriana (estreptocócica). Ambas cursam com febre, exsudato amigdaliano e linfadenopatia, mas a mononucleose se diferencia pela presença de linfócitos atípicos, esplenomegalia, elevação de transaminases e pela ausência de resposta à antibioticoterapia. O erro clássico é prescrever amoxicilina ou ampicilina para uma faringite viral, o que, na mononucleose, causa exantema maculopapular generalizado em até 90% dos pacientes. A banca explora exatamente essa armadilha na alternativa B, que propõe manter a amoxicilina. Além disso, a alternativa D sugere penicilina G benzatina para prevenção de febre reumática, o que seria indicado apenas em caso de faringite estreptocócica confirmada, não na mononucleose. A alternativa E propõe investigação de função medular óssea, desnecessária diante de um quadro clínico-laboratorial típico de mononucleose, sem sinais de alarme hematológico (como pancitopenia ou blastos no sangue periférico).

A pegadinha central é a associação entre o uso prévio de amoxicilina e o quadro clínico: a banca quer que o candidato reconheça que a paciente já recebeu amoxicilina (provavelmente sem melhora) e que a conduta correta é suspender o antibiótico e tratar sintomaticamente. O exantema que poderia surgir com o uso de amoxicilina na mononucleose é um sinal clássico que reforça o diagnóstico. Portanto, a alternativa C é a única que reflete a conduta baseada em evidências para mononucleose infecciosa não complicada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere solicitar teste para Neisseria gonorrhoeae, o que não tem relação com o quadro clínico apresentado. A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível que causa uretrite, cervicite ou faringite, mas não cursa com linfocitose atípica, esplenomegalia ou elevação de transaminases. O quadro de Rafaela é compatível com mononucleose infecciosa, não com infecção gonocócica. A banca insere essa alternativa como distrator, explorando a confusão entre faringite bacteriana e outras ISTs.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a amoxicilina por 10 dias é um erro grave. Na mononucleose infecciosa, o uso de aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina) está associado ao desenvolvimento de exantema maculopapular generalizado, que pode ser confundido com reação alérgica. Além disso, a mononucleose é uma doença viral, e antibióticos não têm eficácia. A conduta correta é suspender a amoxicilina e tratar apenas os sintomas. A alternativa também sugere anti-inflamatórios, o que é aceitável para alívio da dor, mas o erro principal é manter o antibiótico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mononucleose infecciosa é uma doença autolimitada, e o tratamento é de suporte. Orientar que os sintomas podem cessar espontaneamente e prescrever apenas sintomáticos (analgésicos, antitérmicos, hidratação) é a conduta correta. Não há indicação de antiviral ou antibiótico. O acompanhamento clínico é suficiente, com orientações sobre repouso e prevenção de complicações, como ruptura esplênica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever penicilina G benzatina em dose única para prevenção de febre reumática é indicado apenas em casos de faringite estreptocócica confirmada (por cultura ou teste rápido). Na mononucleose infecciosa, não há evidência de infecção estreptocócica, e o uso de penicilina não é justificado. Além disso, a febre reumática é uma complicação de infecção por Streptococcus pyogenes, não do EBV. A alternativa confunde a etiologia viral com bacteriana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ampliar a investigação da função hepática e encaminhar para avaliação da função medular óssea é desnecessário. A elevação de transaminases (ALT 100 U/L, AST 80 U/L) é leve e esperada na mononucleose, refletindo hepatite viral leve. Não há indicação de biópsia de medula óssea, pois o hemograma mostra apenas linfocitose com atípicos, sem sinais de leucemia ou aplasia. A conduta é observação clínica e repetição de exames se necessário, não encaminhamento especializado imediato.

Gabarito: letra C — a conduta correta é o tratamento sintomático, pois a mononucleose infecciosa é autolimitada e o uso de antibióticos é contraindicado.