Observe a figura a seguir, na qual a microscopia óptica representa nefrite lúpica e sua classificação de acordo com ISN/RPS (International Society of Nephrology e Renal Pathology Society):Com base nesse contexto, qual o tratamento preconizado na fase de indução?
AUtilizar corticosteroide (CS) e uma segunda droga na indução, como ciclofosfamida ou ciclosporina.
BNão há evidências que sustentem o tratamento imunossupressor para a classe apresentada.
CCiclofosfamida em forma de pulso concomitante a corticosteroide via oral.
DPulsos de corticosteroide e micofenolato de mofetila associado.
ECorticosteroide e rituximabe avaliados pelo estudo LUNAR demonstraram benefícios no tratamento inicial.
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GabaritoB — Não há evidências que sustentem o tratamento imunossupressor para a classe apresentada.
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Nefrite lúpica: classificação ISN/RPS e tratamento de indução
Gabarito: letra B. A figura mostra a nefrite lúpica classe II (proliferativa mesangial) da classificação ISN/RPS, e para essa classe não há evidências que sustentem tratamento imunossupressor — a conduta é direcionada às manifestações extrarrenais do lúpus, com uso de corticosteroides apenas em casos selecionados (proteinúria nefrogênica importante). As demais alternativas descrevem esquemas de indução para as classes proliferativas III e IV, que não se aplicam à classe II.
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais graves do lúpus eritematoso sistêmico (LES), e seu tratamento depende diretamente da classe histológica. A classificação ISN/RPS (2003) divide a nefrite lúpica em seis classes, sendo as classes III e IV (proliferativas focal e difusa) as que apresentam pior prognóstico e exigem imunossupressão agressiva na fase de indução. Já a classe II (proliferativa mesangial) tem comportamento mais indolente, com hipercelularidade mesangial na microscopia óptica e depósitos mesangiais na imunofluorescência, sem proliferação endocapilar ou crescentes.
O tratamento da classe II é guiado pela proteinúria e pelas manifestações extrarrenais. Conforme o material de apoio, pacientes com classe II e proteinúria inferior a 1 g/24h devem ser tratados de acordo com as manifestações clínicas extrarrenais do lúpus — ou seja, sem imunossupressor específico para a nefrite. Apenas quando a proteinúria é superior a 3 g/24h, recomenda-se corticosteroides associados a inibidores da calcineurina. Isso explica por que a alternativa B está correta: não há evidência de benefício de imunossupressão para a classe II em si.
A confusão que a banca explora é justamente essa: o candidato que memoriza o tratamento das classes III e IV (ciclofosfamida ou micofenolato + corticosteroide) aplica esse esquema a todas as classes proliferativas, sem perceber que a classe II é uma entidade distinta, com conduta própria. A figura, ao mostrar apenas hipercelularidade mesangial, aponta diretamente para a classe II — e é esse detalhe que decide a questão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a conduta da classe II pela das classes III/IV. As alternativas C, D e E descrevem esquemas de indução válidos para nefrite proliferativa difusa ou focal (classe III/IV), mas a figura mostra classe II — para a qual não há indicação de imunossupressor. O candidato que não identifica a classe na imagem aplica o tratamento errado.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Menciona ciclosporina como segunda droga na indução, mas a ciclosporina (inibidor da calcineurina) não é o padrão de indução para as classes proliferativas — o padrão é ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila. Além disso, a classe II não exige imunossupressão. A alternativa mistura drogas de indução e manutenção, e a ciclosporina é mais usada na manutenção ou em casos específicos de classe V.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Para a classe II (proliferativa mesangial), não há evidência de benefício de imunossupressor. O tratamento é direcionado às manifestações extrarrenais do LES, com uso de corticosteroides apenas se houver proteinúria nefrótica (acima de 3 g/24h), quando se associa inibidor da calcineurina. A alternativa espelha exatamente a conduta recomendada para a classe apresentada na figura.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Ciclofosfamida em pulsos + corticosteroide oral é o esquema clássico de indução para as classes III e IV (proliferativas focal e difusa), não para a classe II. A figura mostra apenas hipercelularidade mesangial, sem proliferação endocapilar ou crescentes — portanto, não se aplica o tratamento agressivo das classes proliferativas graves.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Pulsos de corticosteroide + micofenolato de mofetila é outra opção de indução para as classes III e IV, considerada equivalente à ciclofosfamida. Novamente, não se aplica à classe II, que não tem indicação de imunossupressão. A alternativa descreve um esquema válido, mas para a classe errada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O estudo LUNAR avaliou rituximabe na nefrite lúpica proliferativa (classes III/IV) e não demonstrou benefício na resposta renal completa quando adicionado ao micofenolato e corticosteroide. Além disso, rituximabe não é tratamento de primeira linha para a classe II. A alternativa contém erro factual (o LUNAR não mostrou benefício) e erro de indicação (classe errada).
Gabarito: letra B — a classe II da ISN/RPS não tem indicação de imunossupressor na indução; o tratamento é dirigido às manifestações extrarrenais do lúpus.
Com base nesse contexto, qual o tratamento preconizado na fase de indução?