Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Nefrocalcinose: medular × cortical

Gabarito: letra E. A nefrocalcinose medular é classicamente associada a doenças granulomatosas sistêmicas, como sarcoidose e tuberculose, que cursam com hipercalcemia e hipercalciúria, levando à precipitação de cálcio na medula renal. As demais alternativas descrevem causas de nefrocalcinose cortical ou de outras formas de lesão renal, não a medular.

A nefrocalcinose é a deposição de cálcio no parênquima renal, podendo ser classificada em cortical ou medular, conforme a localização predominante dos depósitos. A forma medular é a mais comum e está tipicamente associada a estados de hipercalcemia e hipercalciúria, como ocorre na sarcoidose, tuberculose, hiperparatireoidismo, intoxicação por vitamina D e síndrome de leite-álcali. A forma cortical é mais rara e geralmente resulta de lesão renal isquêmica ou tóxica, como na necrose cortical aguda, glomerulonefrite crônica, rejeição crônica de transplante e intoxicação por etilenoglicol ou metoxiflurano.

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que cursa com produção extra-renal de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) pelos macrófagos ativados, aumentando a absorção intestinal de cálcio e levando a hipercalcemia e hipercalciúria. A tuberculose, por sua vez, também pode cursar com hipercalcemia por mecanismo semelhante, especialmente em formas disseminadas. Essa hipercalciúria persistente é o principal fator para a precipitação de sais de cálcio na medula renal, caracterizando a nefrocalcinose medular.

A anfotericina B é um antifúngico nefrotóxico que causa lesão tubular aguda, mas não é uma causa clássica de nefrocalcinose medular. A glomerulonefrite crônica e a rejeição crônica de transplante renal cursam com fibrose e atrofia tubular, mas a deposição de cálcio não é o mecanismo predominante. A intoxicação por etilenoglicol leva à deposição de cristais de oxalato de cálcio nos túbulos, mas a nefrocalcinose resultante é tipicamente cortical, não medular.

A distinção entre nefrocalcinose medular e cortical é fundamental para o diagnóstico etiológico. Enquanto a medular aponta para distúrbios do metabolismo do cálcio, a cortical sugere lesão renal isquêmica ou tóxica. Essa é a chave para resolver a questão: identificar qual alternativa se encaixa no mecanismo fisiopatológico da forma medular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite crônica é uma causa de nefrocalcinose cortical, não medular. A deposição de cálcio ocorre em áreas de fibrose e cicatrização glomerular, não na medula renal. A banca explora a confusão entre as duas localizações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anfotericina B é uma nefrotoxina que causa necrose tubular aguda, não nefrocalcinose medular. Embora possa levar a defeitos de concentração urinária e hipocalemia, não é uma causa clássica de deposição de cálcio na medula.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rejeição crônica de transplante renal causa fibrose intersticial e atrofia tubular, mas a nefrocalcinose resultante é cortical, não medular. A deposição de cálcio ocorre em áreas de lesão isquêmica crônica, não na medula.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intoxicação por etilenoglicol ou metoxiflurano causa nefrocalcinose cortical, não medular. O etilenoglicol é metabolizado em oxalato, que precipita nos túbulos renais, mas a deposição é predominantemente cortical. O metoxiflurano, um anestésico, também pode causar nefrotoxicidade com deposição de oxalato de cálcio, mas na cortical.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As doenças granulomatosas sistêmicas, como sarcoidose e tuberculose, são causas clássicas de nefrocalcinose medular. A hipercalcemia e hipercalciúria resultantes da produção extra-renal de calcitriol pelos macrófagos ativados levam à precipitação de cálcio na medula renal. Essa é a associação fisiopatológica mais direta e específica para a forma medular.

Gabarito: letra E