Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipercalciúria com normocalcemia: causas e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A intoxicação por chumbo (saturnismo) é uma causa reconhecida de hipercalciúria com cálcio sérico normal, por mecanismo de ação tóxica direta sobre o túbulo renal, reduzindo a reabsorção tubular de cálcio. As demais alternativas cursam tipicamente com hipercalcemia (elevação do cálcio sérico), não com normocalcemia — é exatamente essa distinção fisiopatológica que separa a alternativa correta das incorretas.

A hipercalciúria é definida pela excreção urinária de cálcio acima de 300 mg/dia em homens e 250 mg/dia em mulheres (ou > 4 mg/kg/dia), independentemente do valor do cálcio sérico. Quando acompanhada de normocalcemia, o diagnóstico diferencial inclui causas que aumentam a excreção renal de cálcio sem elevar a calcemia, como a hipercalciúria idiopática (absortiva, renal ou reabsortiva), o uso de diuréticos de alça e a intoxicação por chumbo. O chumbo interfere na função tubular renal, inibindo a reabsorção de cálcio no túbulo proximal, o que leva à hipercalciúria sem hipercalcemia — mecanismo distinto das causas que elevam o cálcio sérico.

As causas de hipercalcemia, por outro lado, atuam aumentando a reabsorção óssea, a absorção intestinal ou reduzindo a excreção renal de cálcio. O hiperparatireoidismo primário eleva o cálcio sérico pelo aumento do PTH, que estimula a reabsorção óssea e a produção de calcitriol. A intoxicação por vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio. A intoxicação por vitamina A estimula a atividade osteoclástica. A hipofosfatasia, doença genética rara, cursa com hipofosfatemia e, em geral, hipercalcemia e hipercalciúria, mas não é classicamente descrita como causa de hipercalciúria com normocalcemia isolada.

A tabela abaixo resume o comportamento do cálcio sérico e da calciúria em cada condição, facilitando a memorização:

A pegadinha da banca está em associar hipercalciúria apenas a estados hipercalcêmicos. O candidato deve lembrar que a hipercalciúria pode ocorrer com cálcio sérico normal, especialmente por mecanismos renais. A intoxicação por chumbo é um exemplo clássico dessa dissociação, sendo uma causa reconhecida de hipercalciúria normocalcêmica, frequentemente associada a nefrolitíase.

Guarde a fronteira: hipercalciúria com normocalcemia aponta para causas renais (perda renal de cálcio), enquanto hipercalciúria com hipercalcemia aponta para causas que elevam o cálcio sérico (PTH, vitamina D, vitamina A, malignidade). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo primário cursa com hipercalcemia (cálcio sérico elevado), não com normocalcemia. O excesso de PTH aumenta a reabsorção óssea, a absorção intestinal de cálcio (via calcitriol) e a reabsorção tubular renal de cálcio, elevando a calcemia. A hipercalciúria também está presente, mas sempre acompanhada de hipercalcemia — o que exclui esta alternativa do enunciado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intoxicação por chumbo (saturnismo) é uma causa reconhecida de hipercalciúria com normocalcemia. O chumbo exerce efeito tóxico direto sobre o túbulo renal proximal, inibindo a reabsorção de cálcio e, consequentemente, aumentando sua excreção urinária, sem elevar o cálcio sérico. Esse mecanismo renal explica a dissociação entre calciúria elevada e calcemia normal, sendo uma causa clássica de nefrolitíase por hipercalciúria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intoxicação por vitamina D (hipervitaminose D) causa hipercalcemia, não normocalcemia. O excesso de vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, elevando o cálcio sérico. A hipercalciúria também ocorre, mas é secundária à hipercalcemia — o filtrado glomerular apresenta maior carga de cálcio, superando a capacidade de reabsorção tubular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intoxicação por vitamina A (acima de 10.000 UI/dia) também cursa com hipercalcemia. A vitamina A em excesso estimula a atividade osteoclástica, aumentando a reabsorção óssea e liberando cálcio para a circulação. A hipercalciúria pode estar presente, mas sempre associada à elevação do cálcio sérico, não à normocalcemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipofosfatasia é uma doença genética rara caracterizada por deficiência da enzima fosfatase alcalina, que cursa com hipofosfatemia e, em geral, hipercalcemia (especialmente na forma infantil grave), devido ao defeito na mineralização óssea que impede a captação de cálcio pelo esqueleto. Embora possa haver hipercalciúria, a condição não é classicamente descrita como causa de hipercalciúria com normocalcemia isolada — o padrão típico é hipercalcemia, o que a exclui do enunciado.

Gabarito: letra B