Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Reanimação Neonatal em Prematuros <34 semanas

Gabarito: letra C. Em RNPT <34 semanas com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas com desconforto respiratório, a diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sugere o uso de CPAP nasal, conforme a recomendação de classe IIb, nível de evidência B. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou incompletas frente às diretrizes atuais de reanimação neonatal.

A reanimação neonatal em prematuros extremos (<34 semanas) segue diretrizes específicas que diferem do recém-nascido a termo, principalmente pela imaturidade pulmonar, pela fragilidade vascular cerebral e pela maior susceptibilidade à lesão por oxigênio (hiperóxia). O objetivo central é estabelecer uma transição fetal-neonatal suave, evitando hipotermia, hipóxia e hiperóxia, que são os três grandes vilões nesse período crítico.

A diretriz da SBP, baseada nas recomendações do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), estabelece uma sequência de passos que vão desde o clampeamento tardio do cordão, passando pela estabilização térmica, avaliação da vitalidade, e, quando necessário, suporte ventilatório com pressão positiva e oxigenioterapia controlada. Para o prematuro <34 semanas, há particularidades importantes: a temperatura ambiente da sala de parto deve ser mais elevada (em torno de 26°C), o uso de saco plástico e touca para prevenir perda de calor, e a preferência por estratégias de ventilação não invasiva, como o CPAP, sempre que possível.

A decisão de iniciar suporte respiratório baseia-se na avaliação da frequência cardíaca (FC) e da respiração. A FC é o principal indicador de resposta à reanimação. Em prematuros com respiração espontânea e FC >100 bpm, mas com desconforto respiratório (gemência, retrações, batimento de asa nasal), a recomendação é iniciar CPAP nasal precocemente, em vez de intubar ou ventilar com pressão positiva. Essa estratégia reduz a necessidade de ventilação mecânica invasiva e a incidência de displasia broncopulmonar.

A oxigenioterapia em prematuros <34 semanas deve ser iniciada com fração inspirada de oxigênio (FiO2) baixa, em torno de 21-30%, e titulada conforme a saturação pré-ductal alvo. O uso de altas concentrações de oxigênio está associado a estresse oxidativo e lesão cerebral. A monitorização da SatO2 pré-ductal (membro superior direito) é essencial para guiar a titulação do oxigênio, evitando tanto a hipóxia quanto a hiperóxia.

A ventilação com pressão positiva (VPP) está indicada quando, após os passos iniciais, o RN apresenta apneia ou respiração irregular, ou FC <100 bpm. O limiar para iniciar VPP é FC <100 bpm, e não <80 bpm como afirma a alternativa E. A massagem cardíaca, por sua vez, só é indicada quando a FC permanece <60 bpm após 30 segundos de VPP adequada.

A aspiração de boca e narinas não é recomendada de rotina em prematuros <34 semanas, pois pode causar bradicardia reflexa e lesão de mucosa. A aspiração deve ser reservada para casos de obstrução evidente das vias aéreas por secreções ou sangue.

O clampeamento tardio do cordão é recomendado para RN termo e pré-termo que não necessitam de reanimação, com tempo mínimo de 30-60 segundos. No entanto, em prematuros <34 semanas com boa vitalidade, a recomendação é clampear o cordão após 30-60 segundos, e não "no mínimo 60 segundos" como afirma a alternativa B. O tempo exato ainda é debatido, mas a diretriz sugere aguardar pelo menos 30 segundos.

A alternativa C está correta porque reflete exatamente a recomendação da diretriz: "Sugere-se o uso do CPAP por via não invasiva no RN pré-termo com respiração espontânea e desconforto respiratório" (classe IIb, nível B). Essa é uma das principais mudanças nas diretrizes recentes, que priorizam a ventilação não invasiva para evitar lesão pulmonar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A aspiração de boca e narinas não é recomendada de rotina em RNPT <34 semanas. A diretriz atual recomenda apenas a secagem e o estímulo tátil, reservando a aspiração para casos de obstrução evidente das vias aéreas. A aspiração de rotina pode causar bradicardia reflexa, lesão de mucosa e atraso no início da ventilação, sendo especialmente prejudicial em prematuros.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O clampeamento tardio do cordão é recomendado, mas o tempo mínimo sugerido é de 30 segundos, não 60. A diretriz da SBP, baseada no ILCOR, sugere aguardar pelo menos 30-60 segundos em RN que não necessitam de reanimação. A alternativa erra ao fixar o mínimo em 60 segundos, quando a recomendação é mais flexível e o benefício é maior nos primeiros 30-60 segundos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta e reflete a recomendação da diretriz: em RNPT <34 semanas com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas com desconforto respiratório, o uso de CPAP nasal é indicado. A diretriz da SBP afirma: "Sugere-se o uso do CPAP por via não invasiva no RN pré-termo com respiração espontânea e desconforto respiratório" (classe IIb, nível B). Essa conduta visa evitar a intubação e a ventilação mecânica invasiva, reduzindo o risco de displasia broncopulmonar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a ventilação deve ser iniciada com FiO2 de 21%. Para RNPT <34 semanas, a recomendação é iniciar com FiO2 entre 21% e 30%, titulando conforme a SatO2 pré-ductal. Iniciar com 21% pode ser insuficiente para prematuros, que frequentemente necessitam de oxigênio suplementar para atingir as metas de saturação. A diretriz recomenda evitar altas concentrações (≥65%), mas não fixa o início em 21%.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A VPP está indicada quando a FC é <100 bpm, e não <80 bpm. O limiar para iniciar VPP é FC <100 bpm ou apneia/respiração irregular após os passos iniciais. A alternativa erra ao reduzir o limiar para 80 bpm, o que atrasaria o início da ventilação e aumentaria o risco de hipóxia. A massagem cardíaca, por sua vez, é indicada apenas quando a FC permanece <60 bpm após VPP adequada.

Gabarito: letra C