Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia neonatal precoce: diagnóstico diferencial entre doença hemolítica e deficiência de G6PD

Gabarito: letra E. O caso apresenta icterícia precoce (antes de 24 horas de vida) com anemia hemolítica (Hb 10,8 g/dL, reticulócitos 7%) em RN de mãe O Rh negativo com filho B Rh negativo, Coombs direto e indireto negativos. As duas principais hipóteses são: (1) doença hemolítica por incompatibilidade ABO (mãe O, filho B), que pode ocorrer mesmo com Coombs direto negativo, e (2) deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), fortemente sugerida pelo histórico do irmão com anemia grave após ingestão de ácido acetilsalicílico (estresse oxidativo). Para confirmar, solicitam-se eluato anti-B (para detectar anticorpos maternos anti-B adsorvidos nas hemácias do RN) e dosagem de G6PD.

A icterícia neonatal é um dos problemas mais comuns na maternidade, mas quando surge nas primeiras 24 horas de vida, deixa de ser "fisiológica" e exige investigação imediata. A tabela de fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante em RN com mais de 35 semanas lista, logo no primeiro item, a "icterícia nas primeiras 24 horas de vida" como fator de risco — exatamente o que ocorre com este paciente, que apresentou icterícia na Zona 3 de Kramer com apenas 20 horas de vida. Além disso, o valor de bilirrubina total (12,5 mg/dL) já ultrapassa o limiar de 12 mg/dL, que é outro marcador de risco independente da idade pós-natal.

A investigação começa pela distinção entre as causas imunológicas e não imunológicas de hemólise. A incompatibilidade ABO é a causa mais frequente de doença hemolítica do recém-nascido, ocorrendo tipicamente em mãe do grupo O com filho do grupo A ou B. Os anticorpos IgG anti-A ou anti-B da mãe atravessam a placenta e hemolisam as hemácias fetais. O Coombs direto pode ser negativo ou fracamente positivo nesses casos, porque a quantidade de anticorpos adsorvidos é pequena e o antígeno A ou B nas hemácias neonatais é imaturo. Por isso, o exame que confirma o diagnóstico é o eluato: as hemácias do RN são lavadas (para remover anticorpos livres) e o anticorpo adsorvido é eluído (desprendido) e testado contra hemácias conhecidas. No caso, como o RN é B, o eluato deve ser testado contra hemácias B — daí o "eluato anti-B".

A segunda hipótese, deficiência de G6PD, é uma doença ligada ao cromossomo X que predispõe à hemólise aguda quando o indivíduo é exposto a agentes oxidantes — entre eles, o ácido acetilsalicílico (AAS). O histórico do irmão é a pista central: ele teve "internação por anemia grave aos 4 anos de idade, após ter ingerido inadvertidamente 1 comprimido de ácido acetil salicílico". Isso é praticamente patognomônico de deficiência de G6PD. A dosagem enzimática de G6PD nas hemácias do RN confirma o diagnóstico, embora possa haver falso-negativo durante um episódio hemolítico agudo (as hemácias mais velhas, deficientes, são destruídas e as reticulócitos jovens têm níveis mais altos da enzima).

A distinção crucial que a questão explora é entre a doença hemolítica por Rh e por ABO. Na incompatibilidade Rh (mãe Rh negativo, filho Rh positivo), o Coombs direto é tipicamente fortemente positivo e a hemólise é grave, com anemia importante e hidropsia. No caso, o RN é B negativo (mesmo Rh da mãe), e o Coombs direto é negativo — o que praticamente exclui a doença Rh. A incompatibilidade ABO, por outro lado, é mais leve, cursa com Coombs direto negativo ou fracamente positivo, e é a causa mais provável de hemólise imunológica neste cenário. A banca monta a armadilha exatamente aqui: o candidato que associa "mãe O negativo" a "doença Rh" e pede eluato anti-D (alternativas A e C) cai no erro, pois o anti-D só se justifica se houver incompatibilidade Rh (mãe Rh negativo, filho Rh positivo).

Guarde o par de exames que fecha o diagnóstico: eluato anti-B (confirma a hemólise por ABO) + dosagem de G6PD (confirma a deficiência enzimática). É exatamente essa combinação que as alternativas corretas devem trazer.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar curva de fragilidade osmótica da hemoglobina e eluato anti-D. A curva de fragilidade osmótica é o exame para diagnóstico de esferocitose hereditária, que não é a hipótese principal aqui (embora a presença de microesferócitos no sangue periférico possa ocorrer na incompatibilidade ABO, o exame confirmatório é outro). O eluato anti-D seria indicado se houvesse suspeita de doença hemolítica por Rh, o que está excluído: o RN é B negativo, mesmo Rh da mãe, e o Coombs direto é negativo. A banca troca o anticorpo (anti-B em vez de anti-D) e o exame (eluato em vez de fragilidade osmótica).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Colher eluato para grupos menores do sistema Rh e dosagem de glicose 6 fosfato desidrogenase. O eluato para grupos menores do sistema Rh (C, c, E, e) é indicado quando há suspeita de hemólise por antígenos Rh diferentes do D, o que não é o caso — a mãe e o RN são ambos Rh negativo, e não há história de sensibilização prévia a esses antígenos. A dosagem de G6PD está correta, mas o eluato deve ser para o sistema ABO (anti-B), não para grupos menores do Rh. A alternativa acerta a G6PD, mas erra o alvo do eluato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Pesquisar microesferócitos no sangue periférico e solicitar eluato anti-D. A pesquisa de microesferócitos no sangue periférico é um achado comum na incompatibilidade ABO (a hemólise por anti-A/anti-B produz esferócitos), mas não é o exame confirmatório — o eluato é. E o eluato anti-D está errado pelo mesmo motivo da alternativa A: não há incompatibilidade Rh. A banca mistura um achado inespecífico (microesferócitos) com o exame errado (anti-D).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Dosagem de enzimas hepáticas e ultrassonografia de fígado e vias biliares. Esses exames investigam causas hepáticas de hiperbilirrubinemia (como atresia biliar ou hepatite neonatal), que cursam com predomínio de bilirrubina direta (BD). No caso, a BD é de apenas 1 mg/dL, ou seja, a hiperbilirrubinemia é predominantemente indireta — típica de hemólise, não de doença hepática. A banca tenta desviar o raciocínio para causas cirúrgicas/hepáticas, que não se sustentam com os dados apresentados.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar eluato anti-B e dosagem de glicose 6 fosfato desidrogenase. O eluato anti-B confirma a doença hemolítica por incompatibilidade ABO (mãe O, filho B), mesmo com Coombs direto negativo — o exame detecta o anticorpo adsorvido nas hemácias do RN. A dosagem de G6PD confirma a deficiência enzimática, fortemente sugerida pelo histórico do irmão com anemia grave após ingestão de AAS. As duas hipóteses principais do caso são exatamente essas, e os dois exames as confirmam.

Gabarito: letra E — eluato anti-B e dosagem de G6PD.