Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sífilis congênita: avaliação e conduta no recém-nascido

Gabarito: letra B. O RN de mãe com sífilis tratada de forma inadequada (título que não caiu 4x ou que subiu, como no caso: 1/8 → 1/32) deve ser notificado como sífilis congênita e submetido a avaliação clínica e laboratorial completa, incluindo hemograma, raio-X de ossos longos e coleta de líquor; o tratamento é definido pelo resultado do líquor, com penicilina cristalina (se neurossífilis) ou procaína (se não houver comprometimento do SNC), conforme preconiza o Ministério da Saúde. A alternativa B espelha exatamente esse fluxo.

A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória que ocorre pela transmissão vertical do Treponema pallidum. O ponto central da conduta não é apenas o título do VDRL do RN, mas sim a adequação do tratamento materno. O Ministério da Saúde define como tratamento adequado da gestante aquele feito com penicilina benzatina, na dose correta para o estádio clínico, iniciado até 30 dias antes do parto e com queda do título em pelo menos 2 diluições (4x). No caso apresentado, a gestante tinha VDRL 1/64, foi tratada com 7.200.000 UI (esquema de sífilis tardia, correto para o título), mas o VDRL caiu para 1/8 no 3º trimestre e subiu para 1/32 no parto — isso indica falha terapêutica ou reinfecção, configurando tratamento inadequado. Por isso, o RN deve ser notificado e investigado.

A avaliação do RN exposto à sífilis inclui: exame físico completo, hemograma, raio-X de ossos longos e coleta de líquor (VDRL e celularidade). O FTA-abs (teste treponêmico) não é usado para decisão terapêutica no RN, pois os anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e podem dar resultado positivo mesmo sem infecção. O líquor é o exame que define se há neurossífilis: se o VDRL no LCR for reagente, ou se houver pleocitose e/ou proteinorraquia, o tratamento é com penicilina cristalina por 10-14 dias; se o líquor for normal, o tratamento é com penicilina procaína por 10 dias. O RN deste caso, mesmo assintomático (apenas "muito choroso", o que não é sinal específico), tem indicação de tratamento por ser caso de sífilis congênita com tratamento materno inadequado.

A grande pegadinha desta questão é achar que, por o RN estar assintomático, ele não precisa de tratamento. Isso é um erro grave: a maioria dos RN com sífilis congênita é assintomática ao nascimento, e o tratamento é obrigatório sempre que o tratamento materno foi inadequado, independentemente da presença de sintomas. Outra pegadinha é confundir o esquema do RN com o da gestante: no RN, a penicilina benzatina não é utilizada (não atinge níveis adequados no SNC), sendo reservada para o tratamento da mãe. A conduta correta é sempre investigar (hemograma, raio-X, líquor) e tratar conforme o resultado do líquor.

Guarde o fluxo: tratamento materno adequado? → se sim, e RN assintomático com VDRL menor que o materno, seguimento ambulatorial; se não (como no caso), notificar e investigar sempre, com líquor definindo o esquema. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere dar alta após uma dose de penicilina benzatina se o líquor estiver normal. Há dois erros: (1) penicilina benzatina não é o tratamento do RN — ela não penetra adequadamente no SNC e não é o esquema preconizado para sífilis congênita; (2) a conduta não é "dar alta" após uma dose, mas sim realizar a investigação completa (hemograma, raio-X, líquor) e tratar com o esquema adequado (cristalina ou procaína) por 10-14 dias. A benzatina é o tratamento da gestante, não do RN.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz fielmente o protocolo do Ministério da Saúde para RN de mãe com tratamento inadequado: realizar hemograma, raio-X de ossos longos e colher líquor, e tratar com penicilina cristalina ou procaína de acordo com o resultado do líquor. O líquor é o exame que define o esquema: se houver neurossífilis (VDRL reagente, pleocitose ou proteinorraquia), usa-se cristalina; se normal, usa-se procaína. Como o tratamento materno foi inadequado (título subiu de 1/8 para 1/32), o RN deve ser notificado e tratado, mesmo assintomático.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe não tratar o RN assintomático, apenas encaminhar ao seguimento ambulatorial. Isso é gravemente incorreto: o tratamento materno foi inadequado (título subiu no parto), o que por si só indica a necessidade de tratamento do RN, independentemente de sintomas. A maioria dos RN com sífilis congênita é assintomática ao nascimento, e a ausência de sintomas não exclui a doença nem a necessidade de tratamento. O seguimento ambulatorial é complementar, nunca substituto do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao incluir o FTA-abs na investigação inicial e ao condicionar o tratamento ao resultado dos exames. O FTA-abs (teste treponêmico) não é utilizado para decisão terapêutica no RN, pois os anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e podem dar resultado positivo mesmo sem infecção ativa. Além disso, o tratamento do RN com tratamento materno inadequado é obrigatório, independentemente do resultado do hemograma ou raio-X — a investigação serve para definir o esquema (cristalina ou procaína), não para decidir se trata. O esquema de 7 dias com procaína também está incorreto: o tratamento é de 10 dias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa repete o erro da A ao usar penicilina benzatina no RN, que não é o esquema preconizado para sífilis congênita (não atinge níveis adequados no SNC). Além disso, condiciona a alta ao raio-X normal e à ausência de sintomas, ignorando que o tratamento materno inadequado já indica a necessidade de investigação completa (com líquor) e tratamento obrigatório. O raio-X normal não exclui neurossífilis, e a benzatina não trata o SNC. O RN deve ser tratado com cristalina ou procaína, conforme o líquor.

Gabarito: letra B — a conduta correta é investigar o RN com hemograma, raio-X de ossos longos e líquor, e tratar com penicilina cristalina ou procaína conforme o resultado do líquor.