Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Icterícia neonatal por incompatibilidade ABO

Gabarito: letra B. A causa da icterícia é a isoimunização materno-fetal pelo grupo BO, evidenciada pela tipagem materna O Rh negativo e do RN B positivo, com Coombs direto e indireto negativos, eluato anti-B positivo (1/8), reticulocitose (9%) e microesferócitos no sangue periférico. O quadro é clássico de doença hemolítica perinatal por incompatibilidade ABO, que cursa com Coombs frequentemente negativo, diferentemente da incompatibilidade Rh.

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente no período neonatal e principal causa de reinternação de recém-nascidos a termo saudáveis. Cerca de 98% dos RN apresentam níveis de bilirrubina > 1 mg/dL na primeira semana de vida, como consequência da adaptação ao metabolismo da bilirrubina. A complicação mais grave é o kernicterus, forma crônica com sequelas neurológicas permanentes, o que justifica a investigação imediata de icterícia nas primeiras 24 horas de vida ou valores de bilirrubina total > 12 mg/dL, independentemente da idade pós-natal.

A hiperbilirrubinemia não conjugada patológica e mais grave, em geral, é causada por uma combinação de hemólise secundária à incompatibilidade de grupos sanguíneos e conjugação defeituosa. Na incompatibilidade ABO, a mãe (grupo O) produz anticorpos IgG anti-A e anti-B que atravessam a placenta e hemolisam as hemácias fetais (grupo A ou B). Diferentemente da doença Rh, o Coombs direto costuma ser negativo ou fracamente positivo, pois a quantidade de anticorpos ligados às hemácias é pequena e a hemólise é predominantemente extravascular, mediada por macrófagos esplênicos. O eluato positivo (anti-B = 1/8) confirma a presença de anticorpos adsorvidos às hemácias do RN, e a reticulocitose (9%) e os microesferócitos no sangue periférico são marcadores de hemólise ativa.

A incompatibilidade Rh, por sua vez, ocorre quando a mãe Rh negativo é sensibilizada por hemácias Rh positivas do feto, produzindo anticorpos IgG anti-D. Nesses casos, o Coombs direto é fortemente positivo e a hemólise é mais grave, frequentemente cursando com anemia importante e hidropsia fetal. No caso apresentado, o Coombs direto e indireto negativos praticamente excluem a isoimunização Rh, pois na doença Rh o Coombs direto é quase sempre positivo.

A deficiência de G6PD é uma causa importante de icterícia neonatal hemolítica, mas não se manifesta com eluato positivo nem com tipagem materno-fetal incompatível. A esferocitose hereditária cursa com microesferócitos e reticulocitose, mas o Coombs e o eluato seriam negativos, e a tipagem sanguínea não mostraria incompatibilidade. A deficiência parcial da enzima hepática de conjugação (como na síndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar) causa hiperbilirrubinemia não conjugada, mas sem hemólise, sem reticulocitose e sem microesferócitos.

A tabela abaixo resume os achados que diferenciam as principais causas de icterícia hemolítica neonatal:

Guarde a tríade que decide a questão: tipagem materno-fetal incompatível + Coombs negativo + eluato positivo aponta inequivocamente para isoimunização ABO. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A deficiência de G6PD é uma causa de hemólise neonatal, mas não explica o eluato anti-B positivo nem a tipagem materno-fetal incompatível. Na deficiência de G6PD, o Coombs e o eluato são negativos, e a hemólise é desencadeada por agentes oxidantes (infecções, medicamentos, naftalina). O quadro apresentado tem evidência sorológica de anticorpos maternos contra o grupo B do RN, o que não ocorre na deficiência enzimática.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A isoimunização materno-fetal pelo grupo BO é a causa da icterícia. A mãe é O Rh negativo e o RN é B positivo; o eluato anti-B = 1/8 confirma a presença de anticorpos IgG maternos adsorvidos às hemácias do RN. O Coombs direto negativo é típico da incompatibilidade ABO, pois a densidade antigênica é menor e a hemólise é predominantemente extravascular. A reticulocitose (9%) e os microesferócitos são consequência da hemólise imunológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A isoimunização Rh é excluída pelo Coombs direto e indireto negativos. Na doença Rh, o Coombs direto é quase sempre positivo, pois há grande quantidade de anticorpos anti-D ligados às hemácias fetais. Além disso, o eluato seria positivo para anti-D, não para anti-B. A tipagem materna O Rh negativo e do RN B positivo, com eluato anti-B, aponta para incompatibilidade ABO, não Rh.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência parcial da enzima hepática de conjugação (como na síndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar tipo II) causa hiperbilirrubinemia não conjugada, mas sem hemólise. Não haveria reticulocitose (9%), microesferócitos no sangue periférico nem eluato positivo. A presença de hemólise imunológica é o achado central que afasta essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A esferocitose hereditária cursa com microesferócitos e reticulocitose, mas o Coombs e o eluato seriam negativos, e a tipagem sanguínea não mostraria incompatibilidade materno-fetal. A doença é causada por defeito de membrana eritrocitária (espectrina, anquirina), não por anticorpos maternos. O eluato anti-B positivo é o dado que exclui essa alternativa.

Gabarito: letra B.