Um paciente de 52 anos apresenta-se com histórico de cefaleia de longa data e relata episódios de crises convulsivas na última semana. Foi realizada uma ressonância magnética de crânio, que evidenciou uma lesão hipointensa em T1, hiperintensa em T2, com realce heterogêneo ao contraste e edema perilesional significativo.Com base no quadro descrito, qual é a hipótese diagnóstica mais provável, e qual deverá ser o próximo passo mais provável para a investigação?
AEsclerose múltipla / Pulsoterapia com corticosteroides.
BAbscesso cerebral / Antibioticoterapia empírica e monitoramento clínico.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Tumores cerebrais: glioblastoma multiforme e a investigação diagnóstica
Gabarito: letra D. O quadro clínico e de imagem descrito — lesão hipointensa em T1, hiperintensa em T2, com realce heterogêneo ao contraste e edema perilesional significativo, em paciente de 52 anos com crises convulsivas — é altamente sugestivo de glioblastoma multiforme (GBM), o tumor primário maligno mais comum do sistema nervoso central em adultos. O próximo passo mais provável para confirmar o diagnóstico é a biópsia estereotáxica, que permite a análise histopatológica da lesão com precisão e menor morbidade.
O glioblastoma multiforme é um tumor de grau IV da classificação da OMS, caracterizado por sua agressividade e crescimento infiltrativo. Ele se origina de células gliais (astrócitos) e apresenta um padrão de imagem típico: na ressonância magnética, a lesão costuma ser hipointensa em T1 e hiperintensa em T2/FLAIR, com realce heterogêneo pelo contraste devido à quebra da barreira hematoencefálica e à presença de necrose central, além de edema vasogênico perilesional. O paciente descrito, com 52 anos e crises convulsivas recentes, encaixa-se no perfil epidemiológico clássico do GBM, que tem pico de incidência entre 45 e 70 anos.
A conduta diante de uma lesão expansiva cerebral com essas características envolve, primeiramente, a confirmação diagnóstica por meio de biópsia ou ressecção cirúrgica. A biópsia estereotáxica é o procedimento de escolha quando a lesão está localizada em áreas eloquentes ou profundas do cérebro, onde a ressecção completa seria arriscada. Ela utiliza um sistema de coordenadas tridimensionais para guiar a agulha até o ponto exato da lesão, permitindo a coleta de amostras para análise anatomopatológica. Esse procedimento é fundamental para diferenciar o GBM de outras lesões que podem apresentar aspecto semelhante na imagem, como metástases, abscessos e linfomas.
A distinção entre essas lesões é crucial, pois o tratamento e o prognóstico variam significativamente. Enquanto o GBM é tratado com ressecção cirúrgica máxima segura, seguida de radioterapia e temozolomida, as metástases cerebrais são tratadas de acordo com o tumor primário e podem envolver radiocirurgia ou cirurgia, e os abscessos requerem antibioticoterapia e, às vezes, drenagem. A esclerose múltipla, por sua vez, é uma doença desmielinizante que geralmente não apresenta um padrão de lesão expansiva com realce heterogêneo e edema tão significativo, sendo mais comum em adultos jovens e do sexo feminino.
A pegadinha desta questão está em associar o padrão de imagem a outras patologias que podem ter apresentação semelhante, mas que possuem características clínicas e epidemiológicas distintas. O candidato deve estar atento à combinação de fatores: idade do paciente, sintomas (crises convulsivas, cefaleia) e o aspecto radiológico da lesão. O realce heterogêneo e o edema perilesional significativo são mais sugestivos de um tumor maligno primário, como o GBM, do que de um abscesso (que costuma ter realce anelar liso e restrição à difusão) ou de uma metástase (que geralmente é múltipla e tem um tumor primário conhecido).
Lesão expansiva cerebral
1Glioblastoma multiforme (GBM)
Tumor primário maligno mais comum em adultos
RM: hipo T1, hiper T2, realce heterogêneo, edema
Conduta: biópsia estereotáxica
2Diagnósticos diferenciais
Esclerose múltipla
Desmielinizante, adulto jovem
Lesões ovais periventriculares
Abscesso cerebral
Realce anelar liso, restrição à difusão
Quadro infeccioso
Meningioma
Extra-axial, bem delimitado
Realce homogêneo
Metástase
Múltipla, tumor primário conhecido
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune desmielinizante que afeta principalmente adultos jovens (20-40 anos) e mulheres. Na RM, as lesões da EM são tipicamente ovais, perpendiculares ao corpo caloso, e podem realçar pelo contraste na fase aguda, mas raramente formam uma lesão expansiva única com edema perilesional significativo e realce heterogêneo. Além disso, o tratamento com pulsoterapia de corticosteroides é usado nas crises agudas da EM, mas não é o próximo passo para investigar uma lesão expansiva cerebral. O quadro descrito é muito mais agressivo e típico de um tumor maligno.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O abscesso cerebral é uma infecção focal do parênquima cerebral que pode apresentar realce anelar na RM, mas geralmente tem características distintas: o paciente costuma ter febre, fatores de risco para infecção (imunossupressão, cardiopatia, otite, sinusite) e a lesão apresenta restrição à difusão na sequência de difusão (DWI), além de um realce anelar mais liso e regular. O tratamento é com antibioticoterapia e, em alguns casos, drenagem cirúrgica, mas a hipótese mais provável para o caso descrito, sem sinais infecciosos, é o GBM.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O meningioma é um tumor benigno, geralmente extra-axial (fora do parênquima cerebral), que se origina das meninges. Na RM, ele costuma ser bem delimitado, com realce homogêneo e intenso pelo contraste, e pode causar edema perilesional, mas não apresenta o padrão de realce heterogêneo com necrose central típico do GBM. Além disso, o meningioma é mais comum em mulheres e tem crescimento lento, enquanto o paciente descrito tem 52 anos e apresenta crises convulsivas recentes, o que sugere um tumor mais agressivo. A avaliação cirúrgica para ressecção é uma conduta possível, mas a hipótese diagnóstica mais provável não é o meningioma.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O glioblastoma multiforme é o tumor primário maligno mais comum do SNC em adultos, com pico de incidência entre 45 e 70 anos. Na RM, apresenta-se como lesão infiltrativa, hipointensa em T1, hiperintensa em T2, com realce heterogêneo pelo contraste (devido à necrose central e à neovascularização) e edema perilesional significativo. O paciente de 52 anos com crises convulsivas e cefaleia de longa data se encaixa perfeitamente nesse perfil. A biópsia estereotáxica é o procedimento de escolha para confirmar o diagnóstico, especialmente quando a lesão está em área eloquente ou profunda, permitindo a análise histopatológica com precisão e menor risco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metástase cerebral é uma possibilidade a ser considerada, especialmente em pacientes com história de neoplasia primária conhecida. No entanto, o enunciado não menciona nenhum tumor primário, e as metástases costumam ser múltiplas, enquanto a lesão descrita parece ser única. Além disso, o procedimento cirúrgico imediato não é a conduta padrão para metástases cerebrais, que geralmente são tratadas com radiocirurgia estereotáxica, cirurgia (em casos selecionados) ou tratamento sistêmico, dependendo do tumor primário e do número de lesões. A hipótese mais provável, considerando o quadro completo, é o GBM.