GabaritoB — ressonância magnética com difusão (DWI).
Gabarito: letra B. A ressonância magnética com sequência de difusão (DWI) é o exame mais sensível para detectar um acidente vascular cerebral isquêmico agudo nas primeiras horas, pois consegue evidenciar a restrição à difusão da água no tecido cerebral isquêmico em poucos minutos após o início dos sintomas — muito antes de a tomografia computadorizada sem contraste mostrar qualquer alteração. Essa é a superioridade da DWI sobre a TC na fase hiperaguda, conforme o consenso da literatura neurológica e as diretrizes de AVC.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é causado pela oclusão de um vaso cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo e à privação de oxigênio e glicose no tecido irrigado. Nas primeiras horas, a lesão celular provoca um edema citotóxico: as células perdem a capacidade de bombear íons para fora, a água entra no espaço intracelular e fica "aprisionada", reduzindo o movimento (difusão) das moléculas de água naquele tecido. A sequência de difusão (DWI) da ressonância magnética é exatamente a técnica que detecta essa restrição à difusão — por isso ela "acende" a área isquêmica em poucos minutos, mesmo quando a TC ainda é normal.
A tomografia computadorizada sem contraste, por sua vez, é o exame de primeira linha na emergência por ser rápida, amplamente disponível e excelente para excluir hemorragia — o que é decisivo antes de iniciar a trombólise. Porém, sua sensibilidade para isquemia precoce é limitada: detecta sinais precoces de isquemia em até 67% dos casos nas primeiras 3 horas e em até 82% nas primeiras 6 horas, podendo ser completamente normal na fase hiperaguda. Já a DWI tem sensibilidade próxima de 100% para infartos agudos, sendo capaz de mostrar a lesão em minutos. Essa é a razão pela qual, quando há dúvida diagnóstica ou necessidade de maior precisão, a RM com difusão é o exame de escolha.
Na prática, o fluxo de atendimento do AVCi segue o princípio "tempo é cérebro": o paciente chega à emergência, faz uma TC de crânio sem contraste de urgência para afastar sangramento e, se elegível, recebe trombólise endovenosa. A RM com difusão entra quando a TC é inconclusiva, quando o horário de início dos sintomas é desconhecido, ou quando se quer confirmar o diagnóstico de isquemia — especialmente em territórios de fossa posterior, onde a TC tem baixa sensibilidade. A DWI também é fundamental para diferenciar AVCi de outras condições que mimetizam o quadro, como tumores ou lesões desmielinizantes.
A pegadinha desta questão está em confundir o exame de primeira linha (TC sem contraste) com o exame mais sensível para isquemia precoce (RM com difusão). A banca explora exatamente essa distinção: a TC é o exame inicial obrigatório, mas não é o mais sensível nas primeiras horas. Guarde a fronteira: TC sem contraste = triagem inicial (exclui hemorragia); DWI = padrão-ouro para detectar isquemia aguda precoce. É nesse contraste que as alternativas se dividem.
A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de primeira linha na suspeita de AVC agudo, mas não é o mais sensível para detectar isquemia nas primeiras horas. Sua principal função é excluir hemorragia intracraniana antes da trombólise. Na fase hiperaguda, a TC pode ser normal — a sensibilidade para sinais precoces de isquemia é de cerca de 67% nas primeiras 3 horas, subindo para 82% em 6 horas. A DWI é superior nesse aspecto.
A ressonância magnética com difusão (DWI) é o exame mais sensível para detectar AVC isquêmico agudo nas primeiras horas. A sequência DWI detecta a restrição à difusão da água no tecido isquêmico (edema citotóxico) em poucos minutos após o início dos sintomas, com sensibilidade próxima de 100% para infartos agudos. É o padrão-ouro para confirmar isquemia precoce, especialmente quando a TC é normal ou inconclusiva.
O ultrassom transcraniano (Doppler transcraniano) é útil para avaliar oclusões de grandes artérias cerebrais e monitorar efeitos da trombólise, mas não é um exame de imagem do parênquima cerebral e tem limitações importantes: entre 7% e 20% dos pacientes não têm janela acústica temporal adequada, o que inviabiliza o exame. Não é o exame mais sensível para detectar a isquemia em si.
A angiografia convencional é o padrão-ouro para avaliar a anatomia vascular e identificar oclusões arteriais, mas é um exame invasivo, com riscos de complicações, e não detecta diretamente a isquemia do parênquima cerebral. É utilizada em situações específicas, como no planejamento de trombectomia mecânica, e não como exame de triagem para AVC agudo.
O PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) é um exame funcional que pode avaliar o metabolismo cerebral, mas não é utilizado na rotina de emergência para AVC agudo. É um exame caro, demorado e de baixa disponibilidade, sendo reservado para outras indicações, como avaliação de tumores ou doenças neurodegenerativas. Não tem papel na detecção precoce de AVC isquêmico.
A banca explora a confusão entre o exame de primeira linha (TC sem contraste) e o exame mais sensível para isquemia precoce (RM com difusão). Muitos candidatos marcam a TC por ser o exame inicial obrigatório, mas a pergunta é clara: "mais sensível para detectar AVC isquêmico agudo nas primeiras horas" — e isso é a DWI. Na prova, leia com atenção se a questão pede o exame inicial ou o mais sensível.
Gabarito: letra B
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