GabaritoA — identificar xantocromia no liquor.
Gabarito: letra A. Quando a TC de crânio é normal, mas a suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea (HSA) permanece, o principal objetivo da punção lombar é identificar a xantocromia no liquor — sinal de degradação das hemácias que confirma o sangramento prévio. As demais opções avaliam outros aspectos do líquido cefalorraquidiano (LCR) que não são específicos para o diagnóstico de HSA.
A hemorragia subaracnóidea é uma emergência neurológica causada, em 80–85% dos casos, pela ruptura de um aneurisma intracraniano. O quadro clássico é a cefaleia súbita e de forte intensidade ("pior dor de cabeça da vida"), frequentemente acompanhada de rigidez de nuca, náuseas e rebaixamento do nível de consciência. A investigação inicial é feita com a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que tem sensibilidade próxima de 100% nas primeiras 6–12 horas do início dos sintomas. Porém, essa sensibilidade cai progressivamente: para cerca de 93% em 24 horas e para aproximadamente 50% após uma semana, à medida que o sangue é reabsorvido. É exatamente nesse cenário — TC normal ou inconclusiva com forte suspeita clínica — que a punção lombar se torna indispensável.
O liquor na HSA apresenta três alterações características: (1) pressão de abertura elevada; (2) contagem de hemácias que não diminui do primeiro para o último tubo (coletam-se quatro tubos consecutivos); e (3) xantocromia, que é a coloração amarelada do sobrenadante após centrifugação, resultante da degradação da hemoglobina em bilirrubina. A xantocromia costuma aparecer após 12 horas do início da cefaleia e é o achado mais específico para diferenciar uma HSA de um sangramento traumático decorrente da própria punção (acidente de punção). Por isso, o ideal é realizar o procedimento no mínimo 6 horas após o início dos sintomas, para permitir que a degradação das hemácias ocorra.
A alternativa correta explora justamente esse conceito: em um paciente com TC normal e suspeita de HSA, o objetivo central da punção lombar é detectar a xantocromia, que confirma o sangramento subaracnóideo mesmo quando a imagem não o evidenciou. As demais alternativas avaliam parâmetros do liquor que são úteis em outros contextos — como meningite (celularidade, glicose, proteína), esclerose múltipla (bandas oligoclonais) ou hipertensão intracraniana (pressão de abertura) — mas não são o foco principal na investigação de HSA com TC normal.
A banca tenta confundir o candidato ao listar outros exames do liquor que são importantes em outras doenças neurológicas. A pressão de abertura (alternativa C) é um achado que pode estar elevado na HSA, mas não é o objetivo principal da punção lombar nesse contexto — o que confirma o diagnóstico é a xantocromia. Já a contagem de hemácias (que não aparece nas alternativas, mas é mencionada no raciocínio) é outro achado importante, porém menos específico que a xantocromia, pois pode ser resultado de trauma da punção. Fique atento: a xantocromia é o marcador que diferencia sangramento real de acidente de punção.
A xantocromia é a coloração amarelada do liquor após centrifugação, causada pela presença de bilirrubina, produto da degradação da hemoglobina das hemácias extravasadas. Na HSA, ela aparece após aproximadamente 12 horas do início do sangramento e é o achado mais específico para confirmar o diagnóstico quando a TC é normal. É exatamente por isso que a punção lombar é indicada: para identificar a xantocromia e fechar o diagnóstico de HSA.
A pesquisa de bandas oligoclonais no liquor é utilizada no diagnóstico de esclerose múltipla, não de hemorragia subaracnóidea. Esse exame avalia a produção intratecal de imunoglobulinas, um mecanismo imunológico completamente diferente do sangramento meníngeo.
A pressão de abertura pode estar elevada na HSA, mas não é o objetivo principal da punção lombar nesse contexto. A medição da pressão é importante em outras situações, como na suspeita de hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) ou meningite. Na HSA, o que confirma o diagnóstico é a análise do liquor — especialmente a xantocromia — e não a pressão.
A contagem de linfócitos no liquor é um parâmetro útil no diagnóstico de meningites virais ou tuberculosas, não de hemorragia subaracnóidea. Na HSA, o achado liquórico característico é a presença de hemácias (que não diminuem entre os tubos) e a xantocromia, não a linfocitose.
A dosagem de proteína total no liquor é um exame inespecífico, que pode estar elevado em diversas condições, como meningites, tumores ou processos inflamatórios. Na HSA, a proteína pode estar discretamente elevada, mas não é o parâmetro que define o diagnóstico. O achado decisivo é a xantocromia.
Gabarito: letra A — o objetivo da punção lombar na suspeita de HSA com TC normal é identificar a xantocromia no liquor.
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