Uma mulher de 35 anos, em uso de anticoncepcional oral, é admitida com cefaleia progressiva há 7 dias, associada a visão turva e vômitos. Ao exame neurológico, apresenta papiledema bilateral e hemiparesia leve à direita. A tomografia de crânio sem contraste é normal. A angiotomografia mostra trombose do seio sagital superior e edema vasogênico no lobo parietal esquerdo. O líquor revela pressão de abertura elevada (32 cmH₂O) sem sinais de infecção. Assinale a alternativa que apresenta a opção terapêutica mais indicada para esse caso, considerando o quadro clínico e os achados de imagem.
AIniciar anticoagulação plena com heparina não fracionada intravenosa, independentemente da presença de edema.
BRealizar trombólise local com alteplase para remoção do trombo no seio venoso.
CAdministrar dexametasona para controle do edema cerebral antes de iniciar qualquer terapia anticoagulante.
DIniciar dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel) para prevenir progressão do trombo.
ERealizar craniectomia descompressiva imediata devido ao risco de herniação cerebral.
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GabaritoA — Iniciar anticoagulação plena com heparina não fracionada intravenosa, independentemente da presença de edema.
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Trombose Venosa Cerebral: Diagnóstico e Conduta Terapêutica
Gabarito: letra A. No caso de trombose de seio venoso cerebral (TSVC), a anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) intravenosa é a terapia de primeira linha, mesmo na presença de edema cerebral ou hemorragia venosa, conforme as diretrizes internacionais (AHA/ASA e ESO). As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou reservadas a situações específicas.
A trombose venosa cerebral é uma causa rara, porém grave, de acidente vascular cerebral, que afeta predominantemente mulheres jovens, frequentemente associada ao uso de anticoncepcionais orais, estados de hipercoagulabilidade, gestação e puerpério. O quadro clínico é variável, mas a tríade clássica inclui cefaleia (frequentemente o sintoma inicial, como no caso), papiledema, déficits neurológicos focais e crises convulsivas. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia ou angiorressonância venosa, que evidenciam o trombo no seio venoso, e a tomografia sem contraste pode ser normal em até 30% dos casos.
A fisiopatologia da TSVC envolve a obstrução da drenagem venosa cerebral, levando a aumento da pressão intracraniana, edema vasogênico e, em casos graves, infarto hemorrágico. O tratamento visa recanalizar o vaso ocluído e prevenir a progressão do trombo, sendo a anticoagulação o pilar central. A heparina não fracionada ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM) são as opções de primeira linha, e a escolha entre elas depende da disponibilidade e da necessidade de reversão rápida. A anticoagulação plena é indicada mesmo na presença de edema cerebral ou hemorragia venosa, pois o benefício de prevenir a extensão do trombo supera o risco de sangramento. A trombólise local com alteplase é reservada para casos refratários à anticoagulação ou com deterioração clínica progressiva, não sendo a primeira opção. O uso de corticosteroides não é recomendado rotineiramente, pois não há evidência de benefício no edema vasogênico associado à TSVC. A craniectomia descompressiva é uma medida de resgate para pacientes com herniação cerebral iminente, não sendo indicada de forma imediata e isolada. A terapia antiplaquetária não é eficaz na TSVC, pois o mecanismo é trombótico venoso, e não arterial.
A distinção crucial que separa as alternativas é o papel da anticoagulação na TSVC: ela é o tratamento de primeira linha, independentemente da presença de edema ou hemorragia, e não deve ser adiada. A banca explora a confusão entre o manejo do AVC isquêmico arterial (onde a anticoagulação é contraindicada na fase aguda) e o AVC venoso (onde a anticoagulação é a base do tratamento). Além disso, a alternativa que propõe trombólise local pode parecer atraente, mas é uma opção de segunda linha, e a craniectomia é uma medida extrema, não a primeira escolha.
Trombose venosa cerebral (TSVC)
1Fisiopatologia
Obstrução da drenagem venosa
Aumento da PIC
Edema vasogênico
Infarto hemorrágico
2Diagnóstico
AngioTC/angioRM venosa
TC sem contraste pode ser normal
3Tratamento
Anticoagulação plena (1ª linha)
HNF ou HBPM
Mesmo com edema/hemorragia
Trombólise local (resgate)
Corticoides (não indicados)
Antiplaquetários (ineficazes)
Craniectomia (medida extrema)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A anticoagulação plena com heparina não fracionada intravenosa é a conduta de primeira linha na trombose venosa cerebral, mesmo na presença de edema cerebral ou hemorragia venosa. A HNF é preferida por sua meia-vida curta e reversibilidade com protamina, permitindo controle rápido em caso de sangramento. O objetivo é impedir a extensão do trombo e promover a recanalização do seio venoso, reduzindo a morbimortalidade. As diretrizes da AHA/ASA e da ESO recomendam anticoagulação plena como tratamento inicial, independentemente da presença de edema ou hemorragia, pois o risco de progressão do trombo supera o risco de sangramento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A trombólise local com alteplase é uma opção de resgate, reservada para pacientes com deterioração clínica progressiva apesar da anticoagulação adequada, ou com contraindicação à anticoagulação. Não é a primeira linha de tratamento, e seu uso é limitado a centros especializados, com risco aumentado de hemorragia. A alternativa erra ao apresentar a trombólise como a opção terapêutica mais indicada, quando a anticoagulação é o padrão-ouro.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dexametasona não é indicada para controle do edema cerebral na trombose venosa cerebral. O edema vasogênico nessa condição é consequência da congestão venosa, e não de um processo inflamatório que responda a corticosteroides. Além disso, adiar a anticoagulação para administrar dexametasona é prejudicial, pois permite a progressão do trombo. O uso de corticosteroides é reservado para outras causas de edema cerebral, como tumores ou processos inflamatórios, não sendo parte do manejo padrão da TSVC.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel) é ineficaz na trombose venosa cerebral, pois o mecanismo é trombótico venoso, e não arterial. Os antiplaquetários atuam na agregação plaquetária, que é mais relevante na trombose arterial, enquanto a TSVC é mediada pela ativação da cascata de coagulação. A anticoagulação é o tratamento correto, e a alternativa erra ao propor uma terapia que não aborda o mecanismo fisiopatológico da doença.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A craniectomia descompressiva é uma medida de resgate, indicada em casos de herniação cerebral iminente ou deterioração neurológica progressiva refratária ao tratamento clínico. Não é a primeira opção terapêutica, e sua realização imediata, sem tentativa de anticoagulação, é inadequada. A alternativa erra ao apresentar a craniectomia como a conduta mais indicada, quando a anticoagulação é o tratamento inicial e a cirurgia é reservada para complicações graves.