Um homem de 64 anos com hipertensão e diabetes mellitus é encontrado com hemiparesia direita e afasia ao acordar, às 7h da manhã. Ele estava neurologicamente normal ao dormir às 23h do dia anterior. A tomografia de crânio sem contraste realizada às 8h não mostra sinais de hemorragia ou hipodensidade precoce. Uma ressonância magnética com difusão (DWI) e flair demonstra restrição de difusão no território da artéria cerebral média esquerda sem alteração correspondente no flair. O tempo de trânsito médio prolongado (TTP) na perfusão indica um grande volume de penumbra isquêmica. Qual é a melhor estratégia terapêutica para esse paciente, considerando os achados clínicos e de imagem?
AIniciar trombólise intravenosa com alteplase, com base na ausência de sinais de infarto estabelecido no flair e restrição de difusão na DWI.
BRealizar trombectomia mecânica, pois a perfusão demonstra penumbra isquêmica significativa no território da artéria cerebral média.
CAdministrar dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel) para prevenir a progressão do infarto.
DMonitorar em unidade de AVC com controle rigoroso da pressão arterial e repetir a neuroimagem em 24 horas.
EIniciar anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular para prevenir eventos tromboembólicos secundários.
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GabaritoA — Iniciar trombólise intravenosa com alteplase, com base na ausência de sinais de infarto estabelecido no flair e restrição de difusão na DWI.
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Gabarito: letra A. O paciente apresenta AVC isquêmico agudo com tempo de início conhecido (ao acordar, às 7h, com último visto normal às 23h do dia anterior — janela de 8 horas), tomografia sem hemorragia e ressonância magnética mostrando restrição à difusão sem alteração correspondente no FLAIR, o que indica infarto recente com penumbra isquêmica significativa. Nesse cenário, a melhor estratégia é a trombólise intravenosa com alteplase, pois o paciente está dentro da janela terapêutica e preenche os critérios de elegibilidade, incluindo a ausência de contraindicações na imagem.
O AVC isquêmico agudo é uma emergência neurológica causada pela oclusão de uma artéria cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo e à morte neuronal progressiva. O conceito central é a penumbra isquêmica: uma área de tecido cerebral hipoperfundido, mas ainda viável, que circunda o núcleo do infarto. O objetivo do tratamento agudo é salvar essa penumbra, restaurando o fluxo sanguíneo o mais rápido possível. A trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é o tratamento de primeira linha para AVC isquêmico dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações. A trombectomia mecânica é uma opção para oclusões de grandes vasos (como a artéria cerebral média proximal), mas geralmente é realizada em conjunto com a trombólise ou quando esta é contraindicada, e requer avaliação adicional com angiografia.
No caso apresentado, o paciente acordou com sintomas às 7h, mas foi visto normal às 23h do dia anterior. O tempo de início é definido como o último momento em que o paciente foi visto assintomático, ou seja, 23h. Portanto, às 8h, quando a tomografia foi realizada, o paciente estava dentro da janela de 4,5 horas (das 23h às 8h = 9 horas, mas a janela é de 4,5 horas, então ele está fora dela? Vamos recalcular: das 23h às 7h = 8 horas; às 8h = 9 horas. Isso excede 4,5 horas. No entanto, a ressonância magnética com DWI/FLAIR mismatch sugere que o infarto é recente e há penumbra, o que pode estender a janela para até 9 horas em casos selecionados, conforme diretrizes mais recentes. A alternativa A menciona "ausência de sinais de infarto estabelecido no flair e restrição de difusão na DWI", o que é exatamente o critério de mismatch DWI/FLAIR, indicando que o paciente pode se beneficiar da trombólise mesmo além da janela padrão. Portanto, a melhor estratégia é iniciar trombólise intravenosa.
A alternativa B sugere trombectomia mecânica, mas esta é indicada para oclusões de grandes vasos e geralmente requer confirmação angiográfica, além de ser realizada em centros especializados. A alternativa C (dupla antiplaquetária) é usada para prevenção secundária, não para tratamento agudo. A alternativa D (monitorização e repetir neuroimagem) é inadequada, pois o paciente está dentro da janela terapêutica e deve receber tratamento agudo. A alternativa E (anticoagulação profilática) é contraindicada no AVC agudo devido ao risco de transformação hemorrágica.
A pegadinha desta questão está na interpretação da janela terapêutica. O candidato pode pensar que, por terem se passado mais de 4,5 horas desde o último momento visto normal, a trombólise está contraindicada. No entanto, o mismatch DWI/FLAIR na ressonância magnética é um critério de seleção para trombólise em janela estendida (até 9 horas), conforme estudos como o WAKE-UP. A banca explora exatamente essa confusão entre a janela padrão e a janela estendida baseada em imagem avançada.
1Janela padrão: até 4,5h
2Janela estendida: até 9h
3Critério: DWI/FLAIR mismatch
4Conduta: alteplase IV
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trombólise intravenosa com alteplase é a conduta indicada. O paciente está dentro da janela estendida de 9 horas, e o mismatch DWI/FLAIR (restrição à difusão sem alteração correspondente no FLAIR) indica infarto recente com penumbra isquêmica, tornando-o elegível para o tratamento. A ausência de hemorragia na tomografia e a ausência de contraindicações clínicas reforçam a indicação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A trombectomia mecânica é indicada para oclusões de grandes vasos (como a artéria cerebral média proximal ou carótida interna), mas requer confirmação angiográfica e é geralmente realizada em conjunto com a trombólise ou quando esta é contraindicada. No caso, não há informação sobre oclusão de grande vaso, e a trombólise intravenosa é a primeira linha de tratamento. A penumbra significativa não é, por si só, indicação de trombectomia sem a confirmação da oclusão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dupla terapia antiplaquetária (aspirina e clopidogrel) é utilizada para prevenção secundária de AVC, não para o tratamento agudo. No AVC isquêmico agudo, a aspirina pode ser iniciada nas primeiras 24-48 horas, mas a dupla antiagregação não é recomendada na fase aguda, especialmente antes de descartar hemorragia e dentro da janela de trombólise. O uso de antiplaquetários pode aumentar o risco de hemorragia se o paciente for candidato à trombólise.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Monitorar em unidade de AVC com controle rigoroso da pressão arterial e repetir a neuroimagem em 24 horas é uma conduta inadequada, pois o paciente está dentro da janela terapêutica e deve receber tratamento de reperfusão imediato. A monitorização é parte do cuidado, mas não substitui a trombólise quando indicada. A repetição da neuroimagem em 24 horas é útil para avaliar a evolução, mas não é a melhor estratégia inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular é contraindicada no AVC isquêmico agudo, pois aumenta o risco de transformação hemorrágica. A profilaxia de trombose venosa profunda pode ser considerada, mas não com anticoagulantes em dose plena na fase aguda, especialmente antes de 24 horas e em pacientes com infartos extensos. A anticoagulação não é indicada para o tratamento do AVC isquêmico agudo, exceto em situações específicas como trombose venosa cerebral ou fibrilação atrial com indicação de anticoagulação, mas não como rotina.