Uma mulher de 45 anos apresenta cefaleia súbita e intensa, descrita como “a pior da vida”, iniciada há cerca de 6 horas enquanto realizava atividades físicas. A dor é acompanhada de rigidez de nuca, náuseas, vômitos e fotofobia. No exame físico, a paciente está consciente e orientada, mas refere piora da cefaleia com movimentos bruscos da cabeça. Os sinais meníngeos são positivos. A pressão arterial é de 160/100 mmHg, e não há déficits neurológicos focais. A TC de crânio sem contraste realizada 4 horas após o início dos sintomas não revela anormalidades. O histórico médico da paciente inclui hipertensão controlada com inibidor da ECA, e ela relata uso ocasional de anti-inflamatórios para dores musculares. Diante desse quadro, qual o próximo passo mais adequado na abordagem diagnóstica?
ASolicitar angiotomografia cerebral para avaliar a presença de aneurismas ou malformações arteriovenosas como causas secundárias da cefaleia.
BRealizar punção lombar para pesquisa de xantocromia, hemácias e diferencial celular no líquor, mesmo com TC inicial normal.
CAdministrar analgésicos e antieméticos para alívio dos sintomas e reavaliar com neuroimagem após 24 horas.
DEncaminhar a paciente para ressonância magnética com angio-RM para descartar trombose venosa cerebral como diagnóstico diferencial.
EPrescrever triptanos para controle da dor e acompanhar a paciente em regime ambulatorial para investigação posterior.
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GabaritoB — Realizar punção lombar para pesquisa de xantocromia, hemácias e diferencial celular no líquor, mesmo com TC inicial normal.
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Cefaleia em trovoada e hemorragia subaracnóidea: o papel da punção lombar
Gabarito: letra B. Diante de cefaleia súbita e intensa ("a pior da vida"), com rigidez de nuca e TC de crânio normal, o próximo passo é a punção lombar para pesquisa de xantocromia, hemácias e diferencial celular no líquor — conduta clássica na suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) com neuroimagem negativa. A TC tem alta sensibilidade nas primeiras horas, mas pode ser normal em até 5% dos casos de HSA, especialmente quando realizada precocemente; o exame do líquor é o padrão-ouro para confirmar ou excluir o sangramento nessa situação.
A cefaleia em trovoada (thunderclap headache) é definida como uma cefaleia de início súbito, que atinge intensidade máxima em segundos a poucos minutos. É um sinal de alarme clássico e, até prova em contrário, deve ser tratada como secundária — a principal causa a ser excluída é a hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma. Outros diagnósticos diferenciais incluem trombose venosa cerebral, dissecção arterial cervical, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, meningite e apoplexia hipofisária. A presença de rigidez de nuca, náuseas, vômitos e fotofobia reforça a suspeita de irritação meníngea, que pode ser causada tanto por sangue quanto por infecção.
A investigação inicial de uma cefaleia com sinais de alarme inclui a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que deve ser realizada o mais rápido possível. A sensibilidade da TC para HSA é de aproximadamente 95% nas primeiras 24 horas, mas cai para cerca de 50% após uma semana. Quando a TC é normal e a suspeita clínica permanece elevada, a punção lombar é obrigatória. O líquor deve ser analisado quanto à presença de hemácias (que não devem clarear entre o 1º e o 4º tubo), xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante, que aparece após algumas horas da hemorragia, devido à degradação da hemoglobina) e diferencial celular (para distinguir sangue recente de punção traumática). A xantocromia é o achado mais específico e pode ser detectada por espectrofotometria ou inspeção visual, sendo mais confiável após 12 horas do início do sangramento.
A conduta correta, portanto, não é repetir a neuroimagem imediatamente, nem apenas tratar sintomaticamente, mas sim realizar a punção lombar para confirmar ou excluir a HSA. A alternativa B está em perfeita consonância com as diretrizes de emergência e com a prática clínica baseada em evidências. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou prematuras para o cenário descrito.
1TC de crânio sem contraste
2Se normal, punção lombar
3Pesquisa de xantocromia e hemácias
4Se HSA confirmada, angiografia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Solicitar angiotomografia cerebral como próximo passo é precipitado. A angiotomografia é útil para identificar aneurismas ou malformações arteriovenosas, mas não é o exame de primeira linha para confirmar a HSA quando a TC é normal. O padrão-ouro para o diagnóstico de HSA com TC negativa é a punção lombar. Além disso, a angiotomografia pode não detectar sangramentos pequenos ou aneurismas muito pequenos, e sua realização antes da punção lombar atrasa o diagnóstico definitivo. A sequência correta é: TC → se negativa, punção lombar → se confirmada HSA, então angiografia (por TC, RM ou cateter) para pesquisa etiológica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A punção lombar é o próximo passo obrigatório. A paciente apresenta cefaleia em trovoada, rigidez de nuca e TC normal — exatamente o cenário em que a punção lombar é indicada para pesquisa de xantocromia, hemácias e diferencial celular. A presença de xantocromia ou de hemácias sem clareamento entre os tubos confirma o diagnóstico de HSA. A punção lombar também permite excluir meningite, outro diagnóstico diferencial importante, especialmente na presença de rigidez de nuca e febre (embora a paciente não tenha febre). A conduta está alinhada com as recomendações de emergência e com a literatura médica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Administrar apenas analgésicos e antieméticos e reavaliar com neuroimagem após 24 horas é uma conduta perigosa e inadequada. A cefaleia em trovoada é um sinal de alarme que exige investigação imediata, não observação. A HSA não diagnosticada pode levar a ressangramento, vasoespasmo, isquemia cerebral tardia e morte. A neuroimagem após 24 horas pode perder a janela de maior sensibilidade da TC, e a punção lombar não deve ser adiada. O tratamento sintomático pode ser feito em paralelo, mas nunca substitui a investigação diagnóstica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressonância magnética com angio-RM para descartar trombose venosa cerebral é um exame que pode ser considerado em casos específicos, mas não é o próximo passo mais adequado neste cenário. A trombose venosa cerebral é um diagnóstico diferencial de cefaleia, mas a apresentação clássica inclui déficits neurológicos focais, crises convulsivas ou papiledema, que não estão presentes. Além disso, a RM é menos sensível que a TC para detectar sangramento agudo, e a angio-RM não é o exame de escolha para confirmar HSA. A prioridade é a punção lombar para excluir a HSA, que é a causa mais provável e a mais grave.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Prescrever triptanos e acompanhar ambulatorialmente é um erro grave. Triptanos são medicações específicas para enxaqueca, e a paciente não apresenta critérios para enxaqueca — a cefaleia é súbita, intensa, com rigidez de nuca e sinais meníngeos, o que indica uma causa secundária. Tratar como cefaleia primária sem investigação adequada pode mascarar uma HSA e levar a complicações fatais. A paciente deve ser internada e submetida a investigação diagnóstica imediata, incluindo punção lombar.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a conduta inicial na suspeita de HSA e a investigação etiológica. Muitos candidatos optam pela angiotomografia (alternativa A) por associarem HSA a aneurisma, mas o passo imediato após TC normal é a punção lombar — a angiotomografia só entra depois de confirmado o sangramento, para identificar a causa. Lembre-se: TC negativa + alta suspeita = punção lombar obrigatória.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, diante de cefaleia em trovoada, decore a sequência: 1) TC de crânio sem contraste; 2) se normal, punção lombar com pesquisa de xantocromia; 3) se HSA confirmada, angiografia para etiologia. Essa é a conduta que a banca espera.