Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Síndromes paraneoplásicas neurológicas: ataxia cerebelar e anticorpos onconeuronais

Gabarito: letra B. A paciente apresenta ataxia de marcha, dismetria e disartria de início subagudo, com histórico de câncer de mama — o quadro clássico de degeneração cerebelar paraneoplásica, que nesse contexto está fortemente associada ao anticorpo anti-Yo. As demais alternativas ou descrevem síndromes com apresentações clínicas distintas ou associam anticorpos a neoplasias diferentes.

A degeneração cerebelar paraneoplásica (DCP) é uma das síndromes paraneoplásicas mais comuns e se caracteriza pela destruição imunomediada das células de Purkinje do cerebelo, levando a um quadro subagudo de ataxia de marcha, dismetria, disartria e nistagmo. O que a torna particularmente importante é que, em muitos casos, a síndrome neurológica antecede a identificação do tumor — o que exige do médico um alto índice de suspeição. Os anticorpos onconeuronais são marcadores importantes: o anti-Yo (também chamado PCA-1, de Purkinje cell antibody) é o mais clássico e está associado a câncer de mama e ginecológico, exatamente o perfil da paciente do enunciado. O anti-Hu, por sua vez, está mais ligado a câncer de pulmão de pequenas células e se manifesta tipicamente como encefalomielite ou neuropatia sensitiva, não como ataxia cerebelar pura. Já o anti-Ri (PCA-2) associa-se a câncer de mama, mas com predomínio de opsoclonus-mioclonus e alterações de tronco encefálico.

O diagnóstico diferencial das ataxias subagudas é amplo e inclui causas vasculares, desmielinizantes, tóxicas (álcool, fenitoína), carenciais (vitamina B12, vitamina E) e autoimunes não paraneoplásicas (anti-GAD, encefalopatia de Hashimoto). No entanto, a combinação de início subagudo com histórico de neoplasia maligna direciona fortemente para a etiologia paraneoplásica. O tratamento da DCP envolve o tratamento do tumor subjacente, imunoterapia (corticoides, plasmaférese, imunoglobulina) e, em alguns casos, rituximabe ou ciclofosfamida, embora a resposta neurológica seja frequentemente limitada, pois os neurônios já destruídos não se regeneram.

A banca explora aqui a associação entre o anticorpo e o tipo de tumor e a síndrome clínica correspondente. É fundamental memorizar o par anticorpo-síndrome-tumor: anti-Yo (cerebelo, mama/ovário), anti-Hu (encefalomielite/neuropatia sensitiva, pulmão de pequenas células), anti-Ri (opsoclonus-mioclonus, mama), anti-CV2/CRMP5 (coreia, neuropatia, pulmão), anti-Ma2 (encefalite límbica, testículo), anti-amfifisina (rigidez, mama/pulmão). A tabela abaixo resume os principais:

Guarde a tríade que decide a questão: anticorpo anti-Yo + ataxia cerebelar subaguda + câncer de mama/ginecológico. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A encefalite límbica associada ao anti-Hu é uma possibilidade em síndromes paraneoplásicas, mas o quadro clínico é diferente: cursa com alterações de memória, crises epilépticas, alterações comportamentais e psiquiátricas, não com ataxia cerebelar predominante. Além disso, o anti-Hu está mais associado ao câncer de pulmão de pequenas células, não ao câncer de mama. A paciente do enunciado tem ataxia, dismetria e disartria — sintomas cerebelares —, o que aponta para degeneração cerebelar, não para encefalite límbica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A degeneração cerebelar paraneoplásica associada ao anti-Yo é o diagnóstico mais provável. O anti-Yo é um anticorpo dirigido contra antígenos das células de Purkinje do cerebelo e está fortemente associado a câncer de mama e ginecológico. A apresentação clínica — ataxia de marcha, dismetria e disartria de início subagudo — é o padrão clássico dessa síndrome. A paciente tem 60 anos e histórico de câncer de mama, o que fecha o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Lambert-Eaton (SMLE) está associada a anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q, mas a apresentação clínica é diferente: fraqueza muscular proximal flutuante, fatigabilidade, reflexos diminuídos ou ausentes, xerostomia e disfunção autonômica. A ataxia cerebelar não é a manifestação predominante. Além disso, a SMLE está mais associada ao câncer de pulmão de pequenas células, não ao câncer de mama.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é uma encefalopatia espongiforme rapidamente progressiva, que cursa com demência, mioclonias e ataxia, mas a proteína 14-3-3 no líquor é um marcador de lesão neuronal rápida, não específico de DCJ. Além disso, a DCJ não é uma síndrome paraneoplásica e não tem associação com câncer de mama. O quadro da paciente, com início subagudo e histórico de neoplasia, é muito mais sugestivo de degeneração cerebelar paraneoplásica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculoneuropatia aguda que cursa com fraqueza ascendente, arreflexia e, em alguns casos, disautonomia. Os anticorpos anti-GM1 estão associados a variantes axonais da SGB (AMAN), mas não causam ataxia cerebelar. Além disso, a SGB não é uma síndrome paraneoplásica e não tem relação com câncer de mama. O quadro da paciente é claramente cerebelar, não neuropático.

Gabarito: letra B