Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Terapia Nutricional no Paciente Crítico: Nutrição Enteral Precoce

Gabarito: letra B. Em paciente crítico, hipermetabólico, com trauma e ventilação mecânica, a estratégia nutricional inicial mais adequada é a nutrição enteral precoce (iniciada em até 48 horas), com baixo volume e progressão gradual, conforme as diretrizes da ASPEN e ESPEN. A via enteral é preferível à parenteral por ser mais fisiológica, manter a integridade da mucosa intestinal e estar associada a menores taxas de infecção. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou prematuramente agressivas para o cenário descrito.

A nutrição enteral precoce é a pedra angular do suporte nutricional no paciente crítico. O conceito de "precoce" refere-se ao início da terapia nutricional dentro de 48 horas após a admissão na UTI, sendo o ideal em até 24 horas. Essa prática baseia-se na fisiologia do jejum prolongado, que leva à depleção de glicogênio, catabolismo proteico, atrofia intestinal, imunodeficiência e translocação bacteriana. Ao nutrir precocemente pela via enteral, preserva-se a barreira intestinal, reduz-se a resposta inflamatória e melhora-se o prognóstico.

A escolha da via enteral sobre a parenteral é fundamentada em evidências robustas. A nutrição parenteral, embora útil em situações específicas, está associada a maiores riscos de complicações infecciosas e metabólicas quando comparada à enteral. Estudos como o de Van den Bergh (EPaNIC) demonstraram que a nutrição parenteral precoce, com o intuito de atingir rapidamente a meta calórica, não traz benefícios e pode até piorar a evolução, aumentando infecções e tempo de internação. Por isso, a recomendação é iniciar com nutrição enteral em baixo volume (nutrição trófica ou hipocalórica) e progredir gradualmente conforme a tolerância, evitando tanto a subalimentação quanto a hiperalimentação.

No paciente hipermetabólico, como o do caso (trauma, febre, catabolismo proteico elevado), a oferta proteica é crucial. A perda de massa magra, evidenciada pela bioimpedância, indica a necessidade de um aporte proteico adequado, geralmente de 1,2 a 2,0 g/kg/dia. No entanto, a progressão deve ser lenta e monitorada, especialmente em pacientes com risco de síndrome de realimentação. O escore NUTRIC alto e a PCR elevada reforçam a necessidade de intervenção nutricional precoce, mas não justificam condutas agressivas como nutrição parenteral total imediata ou fórmulas imunomoduladoras desde o início sem evidência clínica clara.

A distinção fundamental que separa as alternativas é o momento e a via do suporte nutricional. A nutrição enteral precoce, com progressão gradual, é a conduta baseada em evidências. Aguardar estabilidade metabólica completa (alternativa C) ou manter jejum prolongado (alternativa E) são condutas deletérias, pois o jejum prolongado agrava o catabolismo e a disfunção intestinal. A nutrição parenteral total imediata (alternativa A) é contraindicada como estratégia inicial, pois a via enteral deve ser sempre preferida quando o trato gastrointestinal está funcionante. O uso de glutamina e antioxidantes (alternativa D) é controverso e não deve ser iniciado rotineiramente, especialmente em pacientes críticos com disfunção orgânica, como evidenciado por estudos recentes que mostraram possível aumento de mortalidade com glutamina em altas doses.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar nutrição parenteral total imediatamente para atender a 80% das necessidades calóricas é uma conduta agressiva e prematura. A via parenteral deve ser reservada para pacientes com contraindicação ou falência da via enteral, como íleo paralítico, obstrução intestinal ou síndrome do intestino curto. Além disso, a hiperalimentação precoce está associada a piores desfechos, como demonstrado no estudo EPaNIC, que mostrou maior incidência de infecções e maior tempo de internação em pacientes que receberam NP precoce. A via enteral, sempre que possível, é a primeira escolha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nutrição enteral precoce, iniciada dentro de 48 horas, com baixo volume e progressão gradual, é a estratégia recomendada pelas diretrizes da ASPEN e ESPEN para pacientes críticos. Essa conduta preserva a integridade da mucosa intestinal, reduz a translocação bacteriana, modula a resposta inflamatória e melhora o prognóstico. A progressão gradual permite avaliar a tolerância gastrointestinal e evitar complicações como distensão abdominal, diarreia e síndrome de realimentação. No paciente do caso, com hipermetabolismo e catabolismo proteico, a NE precoce é fundamental para atenuar a perda de massa magra e fornecer substrato energético e proteico adequado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar estabilidade metabólica completa antes de iniciar qualquer suporte nutricional é uma conduta deletéria. O jejum prolongado em paciente crítico leva à depleção de estoques de glicogênio, catabolismo proteico, atrofia intestinal e aumento da permeabilidade intestinal, favorecendo a translocação bacteriana e a sepse. As diretrizes recomendam iniciar a nutrição enteral precocemente, mesmo em pacientes instáveis, desde que haja perfusão tecidual adequada e o trato gastrointestinal esteja funcionante. A estabilidade metabólica completa é um conceito ultrapassado e não deve ser aguardada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Utilizar fórmula enteral enriquecida com glutamina e antioxidantes desde o início não é recomendado rotineiramente. Estudos como o REDOXS demonstraram que a suplementação de glutamina em altas doses em pacientes críticos com disfunção orgânica pode aumentar a mortalidade. As diretrizes atuais recomendam cautela com imunonutrição, reservando-a para situações específicas, como pacientes cirúrgicos eletivos de alto risco, e não como estratégia inicial universal. No paciente do caso, com trauma e hipermetabolismo, a prioridade é a nutrição enteral precoce com fórmula padrão, e não a suplementação farmaconutricional imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Priorizar jejum durante os primeiros três dias para evitar sobrecarga metabólica é uma conduta contrária às evidências. O jejum prolongado agrava o catabolismo, a perda de massa magra e a disfunção intestinal, aumentando o risco de complicações infecciosas. A nutrição enteral precoce, mesmo em baixo volume, é benéfica e deve ser iniciada o quanto antes. A preocupação com sobrecarga metabólica é válida, mas a solução é a progressão gradual da dieta, não o jejum.

Gabarito: letra B