Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Cirrose hepática e suporte nutricional: sarcopenia e hipoglicemia noturna

Gabarito: letra B. Em paciente cirrótico com perda de peso significativa, sarcopenia e episódios de hipoglicemia noturna, a conduta mais adequada é prescrever suplementos orais hiperproteicos e lanches noturnos, conforme as diretrizes da ESPEN 2020. Essa estratégia combate o catabolismo proteico e previne a hipoglicemia, sem necessidade de via artificial, já que o trato gastrointestinal está funcionante.

A cirrose hepática, independentemente da etiologia (aqui, NASH), cursa com um estado hipercatabólico: o fígado doente tem capacidade reduzida de sintetizar proteínas e de armazenar glicogênio. Isso explica dois achados centrais do caso: a sarcopenia (perda de massa muscular, evidenciada pela redução de massa magra) e a hipoglicemia noturna (jejum prolongado esgota o pouco glicogênio hepático disponível). A perda de peso de 8% em 4 meses é um sinal de alerta nutricional importante, e a albumina de 3,0 g/dL, embora influenciada pela função hepática, reforça o estado de depleção proteica.

A diretriz da ESPEN 2020 para doença hepática crônica é clara: aumentar a ingestão proteica (1,2–1,5 g/kg/dia) e distribuir a alimentação em pequenas refeições frequentes, incluindo um lanche noturno rico em proteínas e carboidratos complexos. O lanche noturno é uma recomendação específica e consagrada, pois reduz os períodos de jejum, diminui a gluconeogênese a partir do músculo e melhora o balanço nitrogenado. A via oral deve ser sempre a primeira escolha quando o paciente consegue deglutir e o intestino funciona — e é exatamente o caso: não há disfagia, obstrução ou íleo. Suplementos orais hiperproteicos são a forma prática de atingir as metas proteicas sem sobrecarregar o paciente com grandes volumes alimentares.

A bioimpedância citada no enunciado (aumento do ângulo de fase) merece atenção: na prática clínica, o ângulo de fase elevado indica melhor integridade celular e melhor prognóstico; ângulo de fase reduzido é que se associa a depleção celular e sarcopenia. O enunciado, ao dizer "aumento do ângulo de fase", pode ser uma pegadinha — mas o que decide a questão é o conjunto: perda de peso, sarcopenia e hipoglicemia noturna apontam inequivocamente para a necessidade de suplementação oral hiperproteica com lanche noturno, independentemente do valor exato do ângulo de fase.

A distinção crucial que separa as alternativas é: via oral (suplementos) versus via artificial (enteral por sonda ou parenteral). A via artificial só se justifica quando a via oral é insuficiente ou impossível (ingestão < 60% das necessidades por mais de 5–7 dias, disfagia grave, obstrução, etc.). Aqui, o paciente não tem contraindicação à via oral — ele apenas precisa de reforço nutricional. Portanto, a alternativa que respeita o princípio "se o intestino funciona, use-o" e ataca diretamente os dois problemas (catabolismo e hipoglicemia) é a letra B.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar nutrição parenteral total (NPT) seria um erro grave. A NPT é reservada para pacientes com insuficiência intestinal (síndrome do intestino curto, íleo paralítico, obstrução) ou quando a via enteral é impossível por mais de 3–5 dias. Este paciente tem trato gastrointestinal funcionante e consegue se alimentar por via oral — a NPT traria riscos desnecessários (infecção de cateter, sobrecarga hepática, maior custo) sem benefício. A diretriz é enfática: "se o intestino funciona, use-o".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suplementos orais hiperproteicos + lanche noturno é exatamente o que a ESPEN 2020 preconiza para cirróticos com sarcopenia e risco de hipoglicemia. A proteína extra combate o catabolismo muscular; o lanche noturno (fonte de carboidratos complexos e proteína) encurta o jejum noturno, prevenindo a hipoglicemia e poupando a massa magra. É uma conduta de baixo risco, fisiológica e baseada em evidências.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Dieta restritiva em gorduras não é recomendada de forma genérica na cirrose. A restrição de gordura só se aplica em situações específicas (ex.: esteatorreia por colestase). Na NASH, o foco é o controle calórico e a qualidade da gordura (preferir insaturadas), mas não uma restrição drástica que poderia piorar o déficit calórico já presente. Além disso, a alternativa ignora os problemas centrais: sarcopenia e hipoglicemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nutrição enteral com fórmula enriquecida em aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) é uma opção para pacientes com encefalopatia hepática que não toleram proteína padrão. Este paciente não tem encefalopatia (não há relato de confusão, asterixis ou hiperamonemia). Além disso, a via enteral por sonda seria desnecessária, pois a via oral está preservada. A alternativa confunde indicação específica (BCAA para encefalopatia) com o caso geral de sarcopenia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sonda nasojejunal (nutrição enteral) é uma via artificial que só se justifica quando a via oral é insuficiente ou impossível. Este paciente consegue se alimentar por via oral — a sonda seria invasiva, desconfortável e sem benefício adicional. A diretriz prioriza a via oral sempre que possível; a sonda fica para casos de disfagia grave, anorexia severa com ingestão < 60% por vários dias, ou impossibilidade de deglutição.

Gabarito: letra B