Manejo nutricional na demência avançada
Gabarito: letra E. Em paciente idosa com demência avançada, perda de peso e ingestão < 50% das necessidades, mas sem disfagia, a melhor estratégia inicial é a suplementação oral com alimentos fortificados e maior densidade calórica — via menos invasiva, fisiológica e alinhada às diretrizes (ASPEN/ESPEN) que priorizam a via oral sempre que possível. A nutrição enteral por sonda ou gastrostomia fica reservada para casos de disfagia grave ou impossibilidade de ingestão oral, o que não é o caso descrito.
A desnutrição no idoso é multifatorial e extremamente prevalente: cerca de 15% dos pacientes ambulatoriais mais velhos e metade dos idosos hospitalizados estão desnutridos, com aumento associado de morbimortalidade. No caso apresentado, a paciente tem demência avançada, perda de peso significativa e ingestão alimentar inferior a 50% das necessidades energéticas — critérios que indicam risco nutricional importante e necessidade de intervenção. Contudo, o exame da orofaringe não evidenciou disfagia, e a queixa é de inapetência persistente. Esse dado é decisivo: a via oral está preservada e funcional, o que torna a suplementação oral a primeira linha de manejo.
As diretrizes de nutrição clínica (ASPEN e ESPEN) recomendam que, em pacientes com trato gastrointestinal funcionante, a via enteral (oral ou por sonda) seja sempre preferida à parenteral — o princípio "se o intestino funciona, use-o". A nutrição parenteral é reservada para situações de insuficiência intestinal ou impossibilidade de uso do trato digestório, o que não se aplica aqui. Além disso, a suplementação oral com alimentos fortificados e maior densidade calórica é uma medida de baixo risco, não invasiva, que respeita a autonomia e o conforto da paciente, podendo ser ajustada conforme a aceitação e a evolução do peso.
A demência avançada merece consideração especial: a literatura é clara ao afirmar que não há evidência de benefício da nutrição enteral por sonda (gastrostomia ou duodenostomia) em aumentar a sobrevida de pacientes com demência muito avançada. Pelo contrário, a sonda pode aumentar o risco de pneumonia aspirativa (por manter o esfíncter esofágico inferior permanentemente aberto) e restringir ainda mais a ingesta oral, limitando um dos poucos prazeres que restam ao paciente. A síndrome de anorexia-caquexia (failure to thrive) é comum nesses pacientes, e a suplementação artificial raramente reverte o quadro. Portanto, a abordagem deve ser centrada no conforto e na qualidade de vida, priorizando medidas menos invasivas.
A distinção crucial que separa as alternativas é: há disfagia ou impossibilidade de via oral? Se sim, a nutrição enteral por sonda (nasoenteral por até 6 semanas, ou gastrostomia se a perspectiva de recuperação for > 90 dias) pode ser indicada. Se não — como no caso —, a via oral deve ser otimizada com suplementos e fortificação alimentar. A nutrição parenteral, por sua vez, só se justifica quando a via enteral é insuficiente ou contraindicada (ex.: síndrome do intestino curto, íleo paralítico, obstrução intestinal). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que associa "perda de peso + demência" automaticamente à sonda ou gastrostomia erra, pois ignora a ausência de disfagia e o princípio de usar a via mais fisiológica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar nutrição enteral por sonda nasogástrica imediatamente é precipitado e contraindica a via oral preservada. A paciente não tem disfagia, e a sonda nasogástrica é uma medida invasiva, com riscos de aspiração, desconforto e restrição da ingesta oral. As diretrizes indicam a sonda apenas quando há impossibilidade de uso da via oral (disfagia grave, rebaixamento de consciência, ventilação mecânica) ou ingestão oral < 60% das necessidades por 5-7 dias sem perspectiva de recuperação — mas, mesmo assim, em demência avançada o benefício é questionável. A conduta inicial deve ser menos invasiva.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Prescrever dieta hipercalórica e hipolipídica com suplementação proteica é uma abordagem parcialmente correta (aumentar calorias e proteínas é desejável), mas o termo "hipolipídica" é inadequado e não há indicação de restrição de lipídios nesse contexto. A paciente precisa de maior densidade calórica, e as gorduras são uma fonte concentrada de energia — restringi-las seria contraproducente. Além disso, a alternativa não especifica a via de administração, mas a ênfase em "dieta" sugere apenas orientação dietética, sem a fortificação e a suplementação oral que são o padrão-ouro inicial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Fazer gastrostomia e começar dieta normocalórica é um erro duplo: primeiro, a gastrostomia é um procedimento invasivo e definitivo, indicado apenas quando há disfagia grave sem perspectiva de recuperação em 90 dias — o que não é o caso (ausência de disfagia). Segundo, a dieta normocalórica não atende à necessidade de recuperação nutricional, que exige maior aporte calórico. A gastrostomia em demência avançada não aumenta sobrevida e pode aumentar complicações, devendo ser evitada sempre que a via oral for viável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Priorizar nutrição parenteral suplementar para rápida recuperação de peso é totalmente inadequado. A nutrição parenteral é reservada para pacientes com insuficiência intestinal ou impossibilidade de uso do trato digestório (ex.: síndrome do intestino curto, obstrução, íleo paralítico). A paciente tem trato gastrointestinal funcionante e via oral preservada — usar a via parenteral seria mais caro, mais arriscado (infecções, complicações metabólicas) e menos fisiológico. O princípio é claro: "se o intestino funciona, use-o".
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Introduzir alimentos fortificados e suplementação oral com maior densidade calórica é a estratégia inicial ideal. A paciente tem via oral preservada (sem disfagia), e a suplementação oral é a medida menos invasiva, fisiológica e eficaz para aumentar a ingestão calórica. Alimentos fortificados (acrescentar óleos, leite em pó, mel, etc.) e suplementos nutricionais orais (fórmulas hipercalóricas) são recomendados pelas diretrizes como primeira linha no manejo da desnutrição em idosos com ingestão insuficiente. Essa abordagem respeita o conforto da paciente, permite ajustes conforme a aceitação e pode ser complementada com outras medidas (estímulo ao apetite, ambiente agradável, etc.).
Gabarito: letra E — a suplementação oral com alimentos fortificados e maior densidade calórica é a conduta inicial correta, pois a via oral está preservada e a abordagem deve ser a menos invasiva possível em paciente com demência avançada.