Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Terapia Nutricional Pré-Operatória no Paciente Oncológico Desnutrido

Gabarito: letra C. Em paciente com câncer gástrico avançado, desnutrição grave (perda ponderal de 12% em 6 meses, IMC 17,8 kg/m² e albumina 2,6 g/dL) e cirurgia de grande porte programada, a conduta mais adequada é adiar o procedimento por 7 a 14 dias para implementar terapia nutricional pré-operatória, preferencialmente por via enteral. Essa recomendação baseia-se nas diretrizes de nutrição perioperatória (ESPEN e ASPEN), que indicam suporte nutricional antes de cirurgias de grande porte em pacientes com risco nutricional elevado, priorizando a via enteral sempre que o trato gastrointestinal for funcionante.

A desnutrição é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, infecções e maior tempo de internação. No paciente oncológico, o estado de caquexia — caracterizado por perda de peso involuntária, depleção de massa muscular e inflamação sistêmica — agrava ainda mais o risco cirúrgico. A avaliação nutricional pré-operatória deve ser sistemática, integrando história clínica, exame físico, antropometria e exames laboratoriais. Nesse contexto, a albumina sérica de 2,6 g/dL, na ausência de disfunção hepática ou renal, reflete depleção proteica visceral e confirma o estado de desnutrição grave.

A terapia nutricional pré-operatória tem como objetivo melhorar o estado nutricional, reduzir o catabolismo e otimizar a resposta imunológica, diminuindo assim a morbimortalidade cirúrgica. A via enteral é preferencial por ser mais fisiológica, preservar a barreira intestinal e ter menor custo e risco de complicações infecciosas quando comparada à parenteral. O período de 7 a 14 dias é o recomendado pelas diretrizes para que haja benefício clínico significativo, especialmente em cirurgias de grande porte do trato digestório. A nutrição parenteral total fica reservada para pacientes com contraindicação ou impossibilidade de uso da via enteral, como na síndrome do intestino curto, obstrução intestinal ou íleo paralítico grave.

A distinção crucial é entre a terapia nutricional pré-operatória (que visa reverter ou atenuar a desnutrição antes do procedimento) e as estratégias de preparo metabólico imediato (como o pré-condicionamento com carboidratos, que reduz a resistência insulínica no perioperatório, mas não trata a desnutrição). A suplementação oral com proteínas e carboidratos "imediatamente antes" da cirurgia não é suficiente para reverter um quadro de desnutrição grave, e a imunonutrição (arginina, ômega-3) é um adjuvante que deve ser iniciado com antecedência adequada, mas não substitui a terapia nutricional completa. A pegadinha da banca está em confundir essas estratégias complementares com a abordagem principal para o paciente desnutrido.

Guarde o critério decisivo: desnutrição grave + cirurgia de grande porte = adiar para terapia nutricional pré-operatória, preferencialmente enteral, por 7 a 14 dias. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar suplementação oral com proteínas e carboidratos imediatamente antes da cirurgia é insuficiente para reverter a desnutrição grave. A suplementação oral é uma forma de terapia nutricional, mas o período "imediatamente antes" não permite tempo hábil para melhorar o estado nutricional. O paciente precisa de suporte nutricional estruturado por dias, não de uma dose única pré-operatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pré-condicionamento metabólico com carboidratos líquidos nas 48 horas que antecedem a cirurgia é uma estratégia válida para reduzir a resistência insulínica e o catabolismo no perioperatório, mas não trata a desnutrição estabelecida. É um complemento ao preparo cirúrgico, não a terapia nutricional principal para um paciente com perda ponderal de 12% e albumina de 2,6 g/dL.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Adiar a cirurgia por 7 a 14 dias para implementar terapia nutricional pré-operatória, preferencialmente via enteral, é a conduta recomendada pelas diretrizes de nutrição perioperatória. O período de 7 a 14 dias é o necessário para que a terapia nutricional produza benefício clínico, e a via enteral é a preferencial por ser mais fisiológica e segura. A paciente apresenta critérios claros de desnutrição grave (perda ponderal >10%, IMC <18,5 kg/m², albumina <3,0 g/dL), indicando a necessidade de suporte nutricional antes da gastrectomia total.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total (NPT) por 3 dias antes da cirurgia é inadequada por dois motivos: (1) o período de 3 dias é insuficiente para melhorar o estado nutricional; (2) a via parenteral não é a primeira escolha em paciente com trato gastrointestinal funcionante. A NPT está reservada para casos de contraindicação ou falência da via enteral, e mesmo assim por período mais prolongado (7 a 14 dias).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fórmula imunomoduladora rica em arginina e ômega-3 é um adjuvante na terapia nutricional perioperatória, mas não substitui a terapia nutricional completa. Além disso, o período de "pelo menos 5 dias" é menor que o recomendado (7 a 14 dias) para o paciente com desnutrição grave. A imunonutrição deve ser parte de um plano nutricional mais amplo, não a estratégia isolada.

Gabarito: letra C — adiar a cirurgia por 7 a 14 dias para terapia nutricional pré-operatória, preferencialmente enteral, é a conduta correta para paciente oncológico desnutrido com cirurgia de grande porte programada.